Pratiques sédatives en soins palliatifs

• Pratique visant à altérer significativement la vigilance d'un patient : score RASS -2 à -5 sur l'échelle de Richmond.
• Cela exclut :
  • les pratiques anxiolytiques (voir fiche) ne visant pas l'altération de la vigilance (RASS-1 ou 0),
  • les effets sédatifs iatrogènes d'autres médicaments que ceux utilisés à visée sédative.

Échelle d'évaluation du niveau de vigilance (échelle).

• Il existe plusieurs types de sédation selon l'intentionnalité, suivant 3 axes :
  • sa durée,
  • sa profondeur (objectif visé sur l'échelle de Richmond),
  • le consentement ou non du patient.
• Ces éléments sont déterminés lors de l'instauration de la sédation et peuvent être reconsidérés en fonction de l'évolution des symptômes.

• Permet de définir le type de sédation réalisé selon les 3 axes de durée (D), profondeur (P) et consentement (C), afin de favoriser la bonne compréhension de la pratique pour chaque acteur de la sédation.
• Exemple : je souhaite réaliser une sédation profonde d'emblée à durée indéterminée chez un patient en détresse respiratoire qui consent à la sédation. Il s'agit d'une sédation de type D2P1C2.

• Le recours à une équipe de soins palliatifs ou à une HAD (annuaire) est nécessaire dans toutes les situations où une sédation est évoquée.
• Le médecin généraliste doit maîtriser la sédation profonde d'emblée à durée indéterminée en raison de l'urgence qu'implique sa mise en place en cas de symptôme dit intense (voir tableau 2).
• Lieu :
  • discuter d'une hospitalisation en USP,
  • réalisation possible à domicile si l'ensemble des critères suivants sont remplis :
    • surveillance et possibilité d'intervention de professionnels formés aux soins techniques 24/24h dans un délai raisonnable : HAD (annuaire),
    • disponibilité des produits,
    • maîtrise du mode d'administration,
    • solution de repli anticipée en cas de besoin (hospitalisation).

• Sédation ayant pour objectif l'abaissement du niveau de vigilance jusqu'à RASS -4 à -5.
• De manière rapide, en situation d'urgence.
• Dont la durée est indéterminée, c'est-à-dire que la sédation peut être interrompue en cas de fin de l'indication (par exemple une fois un symptôme d'urgence contrôlé par d'autres thérapeutiques).

Situations de fin de vie pour lesquelles il convient d’agir rapidement dans le but de soulager le patient (et non de le maintenir en vie). Il peut s’agir par exemple de détresses asphyxiques ou hémorragiques ou d’agitation terminale.

En cas d'urgence palliative, la priorité est le soulagement des symptômes :

• réaliser une sédation profonde d'emblée dont la durée est initialement indéterminée,
• puis réaliser la collégialité permettant de décider ou non du maintien de cette sédation jusqu'au décès (voir tableau 3) : au mieux avec une équipe de soins palliatifs, ou à défaut (notamment la nuit) avec un médecin urgentiste/réanimateur/SAMU.

• Le médecin ou l'IDE (en présence du médecin) réalise la sédation selon le protocole décrit ci-dessous.
• L’IDE et le médecin ou l’équipe infirmière et médicale surveillent le patient jusqu’à ce qu’il soit stabilisé (RASS - 4 à - 5).
• Puis, le médecin entreprend la réflexion collégiale afin de décider du maintien ou non de la sédation, et éventuellement d'une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (voir tableau 3).

Voie IV : à privilégier

• Titration :
  • 1 mg de midazolam IVL en 30 secondes, à renouveler toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à obtention d'un score RASS -4 ou -5,
  • chez le sujet très âgé ou en cas d'insuffisance d'organe, diminuer cette dose à 0,5 mg toutes les 3 minutes jusqu'à obtention d'un score RASS -4 ou -5,
  • noter la dose totale nécessaire pour induire la sédation.
• Entretien : dose horaire égale à 50%-100% de la dose administrée lors de la titration.
• En cas de réveil (à partir de RASS -3), des doses de 1 mg en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 2 min jusqu'à obtention d'un score RASS -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.

En l'absence de voie IV disponible : voie SC

• Titration :
  
  • 0,05 à 0,1 mg/kg de midazolam en 30 secondes, à renouveler toutes les 20 à 30 min jusqu'à obtention d'un score RASS -4 ou -5,
  • noter la dose totale nécessaire pour induire la sédation.
• Entretien : dose horaire égale à 50 à 100% de la dose de charge qui a été nécessaire pour obtenir la sédation.
• En cas de réveil (à partir de RASS -3), des doses de 0.05 à 0.1 mg/kg de midazolam en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 20 min jusqu'à obtention d'un score RASS -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.

• Voie IV (à privilégier) :
• diazépam : 5 mg IVL, à renouveler 1 fois au bout de 15 min si nécessaire, ou
• clonazépam : 0,5 mg IV, à renouveler 1 fois au bout de 15 min si nécessaire.
• En cas de voie IV indisponible :
• diazépam intrarectal : 5 mg, à renouveler 1 fois au bout de 15 min si nécessaire, ou
• clonazépam SC : 1 mg, à renouveler 1 fois au bout de 30 min si nécessaire,

N.B :

• En cas de situation de détresse nécessitant un soulagement urgent (syndrome d’asphyxie, hémorragie grave par exemple) et de difficulté d’approvisionnement du midazolam, ces posologies peuvent être doublées.
• Chez les patients à risque (âgés, insuffisants hépatiques et rénaux, cachectiques), ces doses initiales doivent être diminuées de moitié.

Efficacité insuffisante du midazolam :

• augmentation des doses sans effet notable, ou
• augmentation des doses avec un effet immédiat satisfaisant mais non durable,
• confusion ou agitation malgré le midazolam.

Voie IV :
Chlorpromazine

• Poursuivre le midazolam à la même posologie.
• Dose de charge : 25 mg de chlorpromazine en IVL, à renouveler 1 fois au bout de 30 min si nécessaire (max 50 mg).
• Chez les patients très âgés, avec insuffisance hépatique ou rénale, ou présentant une cachexie, diminuer cette dose à 12,5 mg, à renouveler 1 fois au bout de 30 min si nécessaire (max 25 mg).
• Dose d'entretien :
  • 25 à 100 mg/j : adaptée selon la dose de charge nécessaire (absence de consensus). Par exemple : dose journalière d'entretien = 2 x dose de charge nécessaire,
  • en perfusion continue ou répartie en 2 à 3 administrations par jour en IVL.

Voie SC :
Lévomépromazine

• Poursuivre le midazolam à la même posologie.
• Dose de charge : 25 mg de lévopromazine en bolus SC, à renouveler 1 fois au bout de 60 à 90 min si nécessaire (max 50 mg).
• Chez les patients très âgés, avec insuffisance hépatique ou rénale, ou présentant une cachexie, diminuer cette dose initiale à 12,5 mg, à répéter 1 fois au bout de 60 à 90 min si nécessaire (max 25 mg).
• Dose d'entretien :
  • 25 à 100 mg/j : adaptée selon la dose de charge nécessaire (absence de consensus). Par exemple : dose journalière d'entretien = double de la dose de charge nécessaire,
  • en perfusion continue ou répartie en 2 à 3 administrations par jour en bolus SC.
• En cas de réveils/agitation, possibilité d'administrer des bolus de secours de 25 mg (12,5 mg si patient à risque) :
  • sans dépasser 300 mg/j au total,
  • au-delà de 3 doses de secours par jour : augmenter le débit de fond de 30 à 50 % sans dépasser 300 mg/j au total.

1. Patient atteint d'une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engagé à court terme et présentant une souffrance réfractaire aux traitements (SEDAPALL : D3 P2 C3) :
   • pronostic vital engagé à court terme : espérance de vie de quelques heures à quelques jours (aide à l'évaluation), ET
   • demande du patient (et non de l'entourage ou de professionnels de santé) ET
   • souffrance réfractaire : souffrance pour laquelle tous les moyens thérapeutiques et d’accompagnement disponibles et adaptés ont été proposés et/ou mis en œuvre mais :
     • sans obtenir le soulagement escompté par le patient, ou
     • entraînant des effets indésirables inacceptables, ou
     • dont les effets thérapeutiques ne sont pas susceptibles d’agir dans un délai acceptable.
2. Décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un traitement, cet arrêt ayant pour conséquence d'engager son pronostic vital à court terme et étant susceptible d'entraîner une souffrance insupportable (SEDAPALL : D3 P2 C3).
3. Patient ne pouvant pas exprimer sa volonté et pour lequel, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, une décision d'arrêt des traitements de maintien en vie est prise après la mise en œuvre d'une procédure collégiale (SEDAPALL : D3 P2 C0).

Toute mise en place d'une SPCMJD à la demande du patient, doit résulter d'une procédure collégiale, incluant :

• le médecin en charge du patient,
• les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe, et
• au moins un médecin extérieur à l’équipe, sans lien hiérarchique avec le premier, appelé en qualité de consultant,
• +/- 2^e médecin consultant si nécessaire.

• Questions à se poser avant la mise en place d'une SPCMJD.
• Focus sur la SPCMJD (réponses à quelques questions que peut se poser le médecin).
• Accès aux recommandations.

• Rédaction de la prescription sur ordonnance sécurisée : prendre conseil, le cas échéant, auprès du médecin de l’EMSP ou de l’équipe référente en soins palliatifs.
• L’IDE débutera l’administration des médicaments en présence du médecin qui a décidé et prescrit la sédation, notamment en cas de titration, selon le protocole prédéfini.
• L’IDE et le médecin ou l’équipe infirmière et médicale surveillent le patient jusqu’à ce qu’il soit stabilisé (RASS - 4 à - 5) ce qui peut nécessiter plusieurs heures.
• Puis, collaboration médecin-IDE :
  • évaluation par l’IDE : au moins 2 fois par jour au domicile, au moins 3 fois par jour en EHPAD, et tracée par écrit (exemple de feuille de surveillance),
  • évaluation quotidienne par le médecin.

Méthode 1 :
titration puis dose d'entretien

• Endormissement rapide : sédation profonde d'emblée.
• Protocole : voir tableau 2.

Méthode 2 :
perfusion continue d'emblée

• Endormissement plus lent : sédation proportionnée.
• Protocole :
  • midazolam à un débit de 1 mg/h en perfusion continue, puis
  • augmentation du débit de 1 mg/h toutes les 30 min jusqu'à obtention d'un score RASS -4 à -5,
  • en cas de réveil (à partir de RASS -3) , des doses de 1 mg en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 2 min jusqu'à obtention d'un score RASS -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.

Méthode 1 :
titration puis dose d'entretien

• Endormissement rapide : sédation profonde d'emblée.
• Voir tableau 2.

Méthode 2 :
perfusion continue d'emblée

• Endormissement plus lent : sédation proportionnée,
• Protocole :
  • midazolam à un débit de 0,5 à 1 mg/h en perfusion continue, puis
  • augmentation du débit de 1 mg/h toutes les 30 min jusqu'à obtention d'un RASS -4 à -5,
  • en cas de réveil (à partir de RASS -3) , des doses de 0,05 à 0,1 mg/kg en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 20 min jusqu'à obtention d'un score RASS -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.

Voir tableau 2.

• Poursuite des traitements antérieurs avec relais IV ou SC si nécessaire (voir fiche).
• Pour la prescription des opioïdes : voir fiche.

• En cas de globe, ou
• Pour limiter l'inconfort lié à la macération et aux mobilisations.

• Positionnement 3/4 latéral (protocole) à favoriser dès l'absence de vigilance, même en l'absence d'encombrement (afin de prévenir ce dernier), et selon la tolérance du patient,
• Prévention des escarres par modification des points d'appui plusieurs fois par jour (changement de côté si position 3/4, repositionnement des coussins, etc.).

• Repérer la détresse psychique et l'évaluer.
• Donner les informations nécessaires à la compréhension de la situation.
• Expliquer les possibilités d'accompagnement et d'interaction malgré la sédation.
• S'assurer de la bonne compréhension des conséquences de la sédation maintenue jusqu'au décès et de l'issue fatale.
• Fiche explicative à l'attention de l'entourage.