Symptômes respiratoires en soins palliatifs
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Dyspnée</caption><tbody><tr><th colspan="2">Dyspnée</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Signes directs</strong></p></td><td><ul><li>Tachypnée.</li><li>Signes de lutte.</li><li>Toux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes indirects</strong></td><td><ul><li>Orthopnée.</li><li>Anorexie.</li><li>Anxiété.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Outil d'évaluation</strong></td><td><p>Chez les patients dans l'incapacité de s'exprimer : hétéro-évaluation de la dyspnée par l'échelle <abbr data-tooltip="Respiratory Distress Observation Scale">RDOS</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/respiratory-distress-observation-scale" target="_blank" rel="noopener">échelle</a>) :</p><ul><li>score 0 à 2 : pas de dyspnée,</li><li>score ≥ 3 : dyspnée modérée à sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td><p>En situation terminale, la saturation en oxygène n'est PAS corrélée à l'intensité de l'inconfort respiratoire, ce n'est donc PAS une mesure d'évaluation de la dyspnée.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement étiologique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>L'intérêt d'un traitement étiologique de la dyspnée en plus du traitement symptomatique dépend du stade palliatif :</p><ul><li>stades précoces : intérêt d'une prise en charge étiologique,</li><li>stades avancés : prise en charge symptomatique à privilégier (+/- étiologique selon le bénéfice attendu).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement symptomatique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Présence apaisante et rassurante, créer une atmosphère calme.</li><li>Aménagement du domicile afin de limiter les dépenses ventilatoires (ex. fauteuil roulant, chaise commode, aides à domicile).</li><li>Aération des pièces.</li><li>Mise en place d'une ventilation dirigée vers le visage du patient (stimulation du nerf V2).</li><li>Positionnement du patient dans la position qui lui convient (ex. demi-assis, décubitus latéral du côté d'un épanchement).</li><li>Vêtements amples.</li><li>Hydratation des lèvres et de la muqueuse buccale (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/soins-de-bouche-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">soins de bouche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Oxygénothérapie</strong></p></td><td><p>En cas de dyspnée, le recours à l'oxygène à visée symptomatique <strong>ne doit pas être systématique.</strong></p><ul><li>Hors situation terminale :<ul><li>poursuite d'une <abbr data-tooltip="Oxygénothérapie longue durée">OLD</abbr> antérieure chez un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique,</li><li>en l'absence d'<abbr data-tooltip="Oxygénothérapie longue durée">OLD</abbr> antérieure, mesurer <strong>ponctuellement</strong> la saturation en oxygène pour déterminer le bénéfice :<ul><li>SpO2 < 90% : administrer de l'oxygène pendant 72h et en mesurer le bénéfice symptomatique. En l'absence de bénéfice : arrêter l'oxygène car source d'inconfort (sécheresse des muqueuses, dépendance psychologique),</li><li>SpO2 > 90% : diriger un ventilateur vers le visage du patient.</li></ul></li></ul></li><li>En situation terminale, l'oxygénothérapie n'apporte pas de bénéfice et contribue à majorer l'inconfort (sécheresse buccale) : <strong>elle n'est pas indiquée, sauf dans 2 situations :</strong><ul><li><strong>poursuite d'une <abbr data-tooltip="Oxygénothérapie longue durée">OLD</abbr> antérieure </strong>chez un patient présentant une insuffisance respiratoire chronique,</li><li><strong>lymphangite carcinomateuse.</strong></li></ul></li></ul><p>Modalités de prescription : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/oxygenotherapie-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Opioïdes</strong></td><td><ul><li><strong>La morphine est la molécule de choix</strong> car celle qui a été la plus étudiée. Il est cependant possible d'utiliser les autres molécules (notamment lorsque le patient est déjà traité par un autre opioïde).</li><li>Dans le cas de l'utilisation d'une autre molécule que la morphine, se référer au site internet Opioconvert (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-des-opioides" target="_blank" rel="noopener">site</a>) pour la conversion des posologies indiquées ci-dessous.</li><li>Intérêts :<ul><li>diminution de la sensibilité des récepteurs centraux à l'hypoxie et l'hypercapnie</li><li>diminution du travail respiratoire</li><li>diminution de l'activité du centre la toux</li><li>diminution de l'anxiété et de la douleur associées</li><li><strong>pas de dépression du centre respiratoire ni de raccourcissement de la durée de vie s'ils sont introduits prudemment et à posologie adaptée.</strong></li></ul></li><li>Prescription :<ul><li>patient naïf de morphine :<ul><li>voie <em>per os</em> :<ul><li>débuter par 5 mg de morphine orale (solution buvale ou gélules), à répéter au bout d'une heure si nécessaire,</li><li>au-delà de 4 prises/jour : instaurer un traitement de fond par morphine à libération prolongée (posologie équivalente à la posologie totale reçue en traitement à libération immédiate sur 24h), et prescrire des interdoses équivalentes à 1/6<sup>ème</sup> de la dose de fond des 24h,</li><li>au-delà de 4 interdoses/jour, augmenter le traitement de fond par paliers de 30 à 50%, et ajuster les interdoses,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> :<ul><li>titrer par bolus de 1 mg de morphine en <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, à répéter toutes les 10 min jusqu'à apaisement,</li><li>si soulagé par 1 ou 2 injections, pas de mise en place de traitement de fond et maintien des interdoses,</li><li>si plus de 2 doses nécessaires par 24h, instauration d'une dose de fond par <abbr data-tooltip="Analgésie Contrôlée par le Patient">PCA</abbr> ou <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr>, en débutant par 10 mg/24h, avec interdoses de 2 mg si nécessaire (période réfractaire 30 min, max 3 bolus/4 heures),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> :<ul><li>titrer par bolus de 3 mg de morphine en <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>, à répéter toutes les 30 min jusqu'à apaisement,</li><li>si soulagé par 1 ou 2 injections, pas de mise en place de traitement de fond et maintien des interdoses,</li><li>si plus de 2 doses nécessaires par 24h, instauration d'une dose de fond par <abbr data-tooltip="Analgésie Contrôlée par le Patient">PCA</abbr> ou <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr> par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>, en débutant par 10 mg/24h, avec interdoses de 2 mg si nécessaire (période réfractaire 30 min, max 3 bolus/4 heures),</li></ul></li></ul></li><li>patient déjà sous opioïdes :<ul><li>administration d'une interdose,</li><li>si insuffisant : instauration d'une dose de fond ou majoration de la dose de fond de 30% et majoration des interdoses proportionnellement (1/6<sup>e</sup>à 1/10<sup>e</sup> de la dose de fond).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Benzodiazépine</strong></td><td><ul><li><strong>À associer systématiquement aux opioïdes</strong> en raison de l'angoisse toujours associée à la dyspnée.</li><li>Objectif :<ul><li>en première intention : anxiolyse sans sédation,</li><li>si symptôme réfractaire : objectif sédatif (voir <a title="fiche" href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pratiques-sedatives-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li><li>Prescription :<ul><li>patient naïf en benzodiazépines :<ul><li>voie<em> per os</em> : alprazolam (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspnee-soins-palliatifs-alprazolam" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Alternatives : oxazépam 10 mg, prazépam 5 mg ou diazépam 1 mg.</li><li>si voie <em>per os</em> impossible :<ul><li>via le sillon gingival ou en sublingual (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspnee-soins-palliatifs-diazepam-en-gouttes" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : diazépam 3 gouttes ou prazépam 10 gouttes</li><li>voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (uniquement en <abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr>) :<ul><li>diazépam : 5 mg (possibilité de majoration à 10 mg), à répéter 3 fois par jour si besoin,</li><li>midazolam : 1 à 2,5 mg (possibilité de majoration à 5 mg), à répéter 4 à 6 fois par jour si besoin,</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>patient sous benzodiazépine :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">majoration de la benzodiazépine déjà prescrite,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">si insuffisant après 2 paliers de majorations en 24h : possibilité de rotation de benzodiazépine (cf. supra : patient naïf de benzodiazépine).</span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Encombrement et râles </caption><tbody><tr><th colspan="2">Encombrements et râles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Bruits audibles aux deux temps respiratoires.</li><li>Parfois sécrétions d'une telle abondance qu'elles sont source de dyspnée.</li></ul></td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Arrêt de l'hydratation artificielle.</strong></li><li>Aspirations buccales seulement si inconfort (proscrire les aspirations trachéo-bronchiques traumatisantes).</li><li>Si patient hypovigilant :<ul><li><strong>position 3/4 latéral</strong> <strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/position-de-3-4-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">description</a>)</strong>,</li><li>mobilisations (alterner le côté du décubitus afin de mobiliser les sécrétions et permettre leur drainage),</li><li>décubitus à plat à privilégier, selon la tolérance (la position proclive empêche l'évacuation des sécrétions).</li></ul></li><li><strong>Pas d'indication à la kinésithérapie respiratoire</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Anticholinergiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scopolamine</strong></td><td><ul><li>En patch (non remboursé, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-en-patch" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-sc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> +<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-sc-ide" target="_blank" rel="noopener"> ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) :<ul><li>0,5 mg à répéter au bout de 2h si besoin, maximum 6 fois/jour,</li><li>si besoin de 2 bolus à 2h d'intervalle, recours à l'<abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> :<ul><li>mise en place d'un <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr>à 1,5 mg/24h,</li><li>si pas de <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr> disponible : 1 mg matin, midi et soir (majoration possible jusqu'à 6 mg/j).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Butylbromure de scopolamine</strong></td><td><ul><li>Intérêt par rapport à la scopolamine : pas de passage de la barrière hémato-encéphalique donc <strong>pas d'effet sédatif</strong>.</li><li>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) :<ul><li>1 ampoule de 20 mg à répéter au bout de 4h si nécessaire :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-sc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr></a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-iv-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>,</li></ul></li><li>si besoin de 2 bolus à 4h d'intervalle, recours à l'<abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> :<ul><li>mise en place d'un <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr>à 60 mg/24h (majoration possible jusqu'à 120 mg/24h),</li><li>si pas de <abbr data-tooltip="Pousse seringue électrique">PSE</abbr> disponible : 20 mg matin, midi et soir (majoration possible jusqu'à 120 mg/j).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diurétiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Furosémide <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> :</p><ul><li>20 à 40 mg, à répéter au bout de 4h si nécessaire ET efficace (vérifier la diurèse), maximum 3 fois/jour.</li><li>Ne pas renouveler en l'absence de réponse sur la diurèse.</li><li>Ordonnances :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-sc-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr></a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-sc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-iv-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prévention</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Limitation et arrêt de l'hydratation</strong><strong>parentérale précocement,</strong> dès le repérage de la phase terminale et accompagnement de la démarche auprès des proches (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/questions-frequentes-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li><strong>Limitation / adaptation des apports oraux</strong> en cas de dysphagie (eau gélifiée ou gazeuse, textures alimentaires adaptées, etc.) et réalisation de soins de bouche.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Détresse respiratoire aiguë / asphyxie</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Détresse respiratoire aiguë / asphyxie</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong><strong>À savoir</strong></strong></td><td style="text-align: left;">Il s'agit d'une urgence palliative dont la prise en charge doit être anticipée par des <strong>prescriptions anticipées personnalisées.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Opioïdes</strong></td><td><ul><li>Patient naïf de morphine :<ul><li>voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>à privilégier : bolus de 5 mg d'emblée, à répéter jusqu'à apaisement :<br /><ul><li>toutes les 10 min par voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, ou</li><li>toutes les 30 min par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</li></ul></li><li>voie <em>per os</em> uniquement si les voies <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> et <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> sont impossibles : 8 gouttes de morphine <em>per os</em> (10 mg) à renouveler toutes les 30 minutes jusqu'à apaisement.</li></ul></li><li>Patient déjà sous morphine (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-des-opioides" target="_blank" rel="noopener">outil de conversion</a>) :<ul><li>voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> : majorer la dose de fond de 30% d'emblée et administrer un bolus de morphine <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> proportionnel à la dose de fond (1/6e à 1/10e de la dose journalière), à répéter jusqu'à apaisement :<br /><ul><li>toutes les 10 min si voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>toutes les 30 min si voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</li></ul></li><li>voie <em>per os</em> uniquement si les voies <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> et <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> sont impossibles :<ul><li>morphine en gouttes : 1/6 de la dose de fond (1 goutte d'une solution à 20 mg/mL = 1,25 mg),</li><li>à renouveler toutes les 30 minutes jusqu'à apaisement.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Benzodiazépines</strong></td><td>Protocole de sédation en urgence pour pronostic vital engagé à court terme<strong> </strong>:<strong> </strong>voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pratiques-sedatives-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche Pratiques sédatives</a>.</td></tr></tbody></table>
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