Symptômes neurologiques centraux en soins palliatifs
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Tumeurs intracrâniennes</caption><tbody><tr><th colspan="2">Rappels sémiologiques des atteintes tumorales cérébrales</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes non spécifiques d'une localisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Épilepsie</strong></td><td>Voir <a href="#refer2">tableau 2</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr></strong></td><td><ul><li>Céphalées.</li><li>Vomissements.</li><li>Photophobie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes selon la localisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe frontal</strong></td><td><ul><li>Monoparésie / hémiparésie.</li><li>Syndrome frontal / pseudo-démentiel.</li><li>Troubles de la personnalité.</li><li>Aphasie d'expression (Broca).</li><li>Anosmie.</li><li>Ophtalmoplégie.</li><li>Crises épileptiques focales / jacksonienne (succession de crises focales à type de clonies s'étendant progressivement aux aires adjacentes : par exemple débutant à la main puis remontant le membre supérieur).</li><li>Crises convulsives tonico-cloniques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe pariétal</strong></td><td><ul><li>Paresthésies.</li><li>Troubles de la proprioception.</li><li>Héminégligence.</li><li>Dyslexie, dysgraphie, dyscalculie.</li><li>Apraxie de l'habillage.</li><li>Désorientation spatiale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe occipital</strong></td><td><ul><li>Cécité.</li><li>Hémianopsie latérale homonyme.</li><li>Agnosie visuelle.</li><li>Micropsie / macropsie (impression que les objets sont plus petits ou plus grands).</li><li>Hallucinations visuelles.</li><li>Perturbation de la reconnaissance des objets, couleurs, personnes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe temporal</strong></td><td><ul><li>Aphasie de compréhension (Wernicke).</li><li>Vocalisations.</li><li>Hallucinations auditives.</li><li>Agnosie auditive.</li><li>Amnésie.</li><li>Impressions de "déjà-vu".</li><li>Crises partielles complexes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothalamus</strong></td><td><ul><li>Perturbations endocriniennes.</li><li>Troubles de la vision.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tronc cérébral</strong></td><td><ul><li>Ataxie.</li><li>Paralysie faciale.</li><li>Diplopie.</li><li>Troubles de la déglutition.</li><li>Troubles de la vigilance (engagement).</li><li>Dyspnée (engagement).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cervelet</strong></td><td><ul><li>Tremblement d'intention.</li><li>Ataxie.</li><li>Dysarthrie.</li><li>Nystagmus.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Organisation des soins</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">À domicile, les risques symptomatiques neurologiques majeurs liés aux atteintes cérébrales (épilepsie, engagement, etc.) en situation palliative justifient la <strong>mise en place d'une <abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/geolocalisation-structures-soins-palliatifs-fin-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)</strong>.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative précoce (maintien des traitements spécifiques)</strong></td><td><p>Prise en charge spécifique envisageable, en lien avec une équipe d'oncologie et/ou de neurologie :</p><ul><li>traitement spécifique à visée oncologique (chimiothérapie / immunothérapie),</li><li>chirurgie,</li><li>radiothérapie,</li><li>corticothérapie,</li><li>traitement antiépileptique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative symptomatique exclusive</strong></td><td><ul><li>Discuter la pertinence d'une radiothérapie à visée symptomatique.</li><li>Céphalées : <ul><li>paracétamol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-paracetamol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">IPP</span> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-ibuprofene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>si pas d'autre indication aux opioïdes, les éviter autant que possible car risque de majoration de l'œdème cérébral.</li></ul></li><li>Corticothérapie à visée anti-oedémateuse péri-lésionnelle : à discuter avec l'oncologue (posologie, durée, etc.).</li><li>Épilepsie (sur avis spécialisé) :<ul><li>traitement de fond à discuter,</li><li>traitement de la crise (voir <a href="#refer2" target="_blank" rel="noopener">tableau 2</a>).</li></ul></li><li>Vomissements :<ul><li>ondansétron (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) :<ul><li>posologie : 4 à 8 mg toutes les 4 à 8h (max 32 mg/j),</li><li>voie : <em>per os</em> ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>prescription sur ordonnance de produit d'exception,</li></ul></li><li><strong>éviter les neuroleptiques (abaissent le seuil épileptogène).</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative avancée / terminale</strong></td><td><ul><li>Céphalées : paracétamol <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-paracetamol-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-paracetamol-iv-ide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>).</li><li>Corticothérapie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cephalee-htic-resist-def-neuro-methylpred-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cephalee-htic-resist-def-neuro-methylpred-iv-ide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) si :<br /><ul><li>signes d'<abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr> :<ul><li>céphalées,</li><li>vomissements,</li><li>photophobie,</li></ul></li><li>céphalées résistantes au paracétamol,</li><li>déficit neurologique.</li></ul></li><li>Épilepsie : voir <a href="#refer2">tableau 2</a>.</li><li>Vomissements : idem phase symptomatique exclusive.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aides humaines</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/ressources-utiles-pour-les-proches" target="_blank" rel="noopener">fiche ressources utiles</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aides matérielles</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-de-materiel-medical" target="_blank" rel="noopener">fiche prescription de matériel médical</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Crises comitiales</caption><tbody><tr><th colspan="2">Crises comitiales en soins palliatifs : diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise généralisée</strong></td><td><ul><li>Motrice :<ul><li>tonico-clonique,</li><li>clonique,</li><li>tonique,</li><li>myoclonique,</li><li>tonico-clonico-myoclonique,</li><li>myoclinico-atonique,</li><li>atonique,</li><li>spasmes épiletiques,</li></ul></li><li>Absence :<ul><li>typique,</li><li>atypique,</li><li>myoclonique,</li><li>myoclonie de la paupière.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise focale</strong></td><td><p>À conscience préservée ou altérée :</p><ul><li>début moteur :<ul><li>automatismes,</li><li>atonique,</li><li>clonique,</li><li>spasmes épileptiques,</li><li>hyperkinétique,</li><li>myoclonique,</li><li>tonique,</li></ul></li><li>début non moteur :<ul><li>système nerveux autonome,</li><li>arrêt de l'activité en cours,</li><li>cognitive,</li><li>émotionnelle,</li><li>sensorielle.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouge <br />(signes trompeurs devant faire évoquer la comitialité)</strong></span></td><td><ul><li>Raideur de nuque.</li><li>Fluctuations de la vigilance au cours du temps : alternance entre hypovigilance et agitation (crises focales non motrices).</li><li>Automatismes (grattage, agrippement, mâchonnements, déshabillage, etc.).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Causes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cérébrales</strong></td><td><ul><li>Tumeur primitive ou secondaire.</li><li>Méningite carcinomateuse.</li><li><abbr data-tooltip="Accident Vasculaire Cérébral">AVC</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Métaboliques</strong></td><td><ul><li>Hypercapnie.</li><li>Insuffisance rénale.</li><li>Insuffisance hépatique.</li><li>Hypo/hypercalcémie.</li><li>Hypo/hypernatrémie.</li><li><strong>Hypo/hyperglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrogénie</strong></td><td>Neuroleptiques.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Examens complémentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie cérébrale</strong></td><td>Indiquée si un traitement à visée cérébrale pourrait être envisagé : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/crise-depilepsie-en-soins-palliatifs-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Électroencéphalogramme">EEG</abbr></strong></td><td>Il peut être indiqué en cas de doute diagnostique, dans les situations palliatives les plus précoces, après avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/crises-comitiales-en-soins-palliatifs-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Selon le contexte clinique et la prise en charge envisageable, rechercher :</p><ul><li><strong>hypo/hyperglycémie (glycémie capillaire)</strong>,</li><li>hypo/hypercalcémie,</li><li>hypo/hypernatrémie,</li><li>une insuffisance rénale,</li><li>une insuffisance hépato-cellulaire.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> ligne</strong></td><td><ul><li>N'administrer une <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> qu'en cas de crise durant plus de 5 minutes et/ou d'enchaînement de 2 crises consécutives sans retour à une conscience normale entre les crises.</li><li>Ne pas administrer de <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> durant la phase post-critique.</li><li><abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr><abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> lente :<ul><li>clonazépam 1 mg,</li><li>alternative : diazépam 10 mg,</li></ul></li><li>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr><abbr data-tooltip="Intramusculaire">IM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> :<ul><li>clonazépam 1 mg,</li><li>alternative : diazépam 10 mg.</li></ul></li><li>À répéter 1 fois au bout de 5 min si persistance de la crise.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>2<sup>e</sup> ligne : état de mal épileptique</strong></p></td><td><ul><li><strong>Persistance de la crise 5 minutes après la 2<sup>e</sup> injection de <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr>.</strong></li><li>Organisation :<ul><li>à domicile uniquement si :<ul><li><abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> en place, ET</li><li>phase palliative avancée ou terminale,</li></ul></li><li>autres cas : appel du 15.</li></ul></li><li>Anti-épileptique <abbr data-tooltip="Injection intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> (administrer toute la dose même si la crise cède avant la fin de l'administration) <a title="Formulaire de prescription de perfusion à domicile" href="/liens-utiles/formulaire-perfusion-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">(formulaire de prescription de perfusion à domicile)</a> :<ul><li>fosphénitoïne 20 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : contre-indiqué en cas de troubles du rythme et de la conduction et à manier prudemment en cas d’antécédents cardiaques, ou</li><li>phénobarbital 15 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : effet sédatif important, ou</li><li>lévétiracétam 30-60 mg/kg (sans dépasser 4 g) en 10 minutes, ou</li><li>acide valproïque 40 mg/kg (sans dépaser 3 g) en 15 minutes, ou</li><li>lacosamide 200 mg.</li></ul></li><li>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée continue">SCC</abbr> : <ul><li>lévétiracétam 30-60 mg/kg, ou</li><li>rivotril 3 mg/j (maximum 12 mg/j).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>3<sup>e</sup> ligne : état de mal épileptique réfractaire</strong></p></td><td><ul><li><strong>Persistance de la crise 30 minutes après le début du traitement de 2<sup>e </sup>ligne.</strong></li><li>Selon les limitations thérapeutiques posées :<ul><li>réanimation : sédation et intubation,</li><li>sinon : association d'une deuxième molécule de 2<sup>e</sup> ligne.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement anti-épileptique de fond</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Situations palliatives précoces à avancée</strong></td><td>Avis spécialisé, selon la cause et le risque de récidive</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Situation palliative terminale</strong></td><td><ul><li>Si une <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> est indiquée à visée anxiolytique par voie parentérale, discuter de l'intérêt de l'utilisation du clonazépam plutôt que du midazolam (activité antiépileptique supérieure du clonazépam (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/puissance-des-benzodiazepines-sur-leurs-5-principaux-effets" target="_blank" rel="noopener">actions des <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr></a>).</li><li>Posologie minimale à visée antiépileptique du clonazépam : 3 mg/24h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Durant la crise</strong></td><td><ul><li>Libération des voies aériennes supérieures +/- oxygénothérapie.</li><li>Position latérale de sécurité.</li><li>Aménagement de l'environnement pour éviter tout traumatisme supplémentaire durant la crise.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En dehors de la crise</strong></td><td><ul><li>Prévention : éviction des facteurs favorisants.</li><li>Éducation thérapeutique du patient et de son entourage.</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/crises-convulsives-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">Fiche patient</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
.svg){kind=icon}
