Pratiques sédatives en soins palliatifs
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Pratiques sédatives</caption><tbody><tr><th colspan="2">Pratiques sédatives</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Définitions</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pratique sédative</strong></td><td><ul><li>Pratique visant à altérer significativement la vigilance d'un patient : score <abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr> -2 à -5 sur l'échelle de Richmond.</li><li>Cela exclut :<ul><li>les pratiques anxiolytiques (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/gestion-de-lanxiete-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) ne visant pas l'altération de la vigilance (<abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr>-1 ou 0),</li><li>les effets sédatifs iatrogènes d'autres médicaments que ceux utilisés à visée sédative.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Échelle de Richmond<br />(<abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr>)</strong></td><td><p>Échelle d'évaluation du niveau de vigilance (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">échelle</a>).</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Typologie des pratiques sédatives à visée palliative en fin de vie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Il existe plusieurs types de sédation selon l'intentionnalité, suivant 3 axes :<ul><li>sa durée,</li><li>sa profondeur (objectif visé sur l'<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">échelle de Richmond</a>),</li><li>le consentement ou non du patient.</li></ul></li><li>Ces éléments sont déterminés lors de l'instauration de la sédation et peuvent être reconsidérés en fonction de l'évolution des symptômes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Outil SEDAPALL<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">échelle</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Permet de définir le type de sédation réalisé selon les 3 axes de durée (D), profondeur (P) et consentement (C), afin de favoriser la bonne compréhension de la pratique pour chaque acteur de la sédation.</li><li>Exemple : je souhaite réaliser une sédation profonde d'emblée à durée indéterminée chez un patient en détresse respiratoire qui consent à la sédation. Il s'agit d'une sédation de type D2P1C2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Organisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Le recours à une équipe de soins palliatifs ou à une <abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/geolocalisation-structures-soins-palliatifs-fin-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>) est nécessaire</strong> dans toutes les situations où une sédation est évoquée.</li><li style="text-align: left;">Le médecin généraliste doit maîtriser la sédation profonde d'emblée à durée indéterminée en raison de l'urgence qu'implique sa mise en place en cas de symptôme dit intense (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>).</li><li style="text-align: left;">Lieu :<ul><li style="text-align: left;">discuter d'une hospitalisation en <abbr data-tooltip="Unité de Soins Palliatifs">USP</abbr>,</li><li style="text-align: left;">réalisation possible à domicile si l'ensemble des critères suivants sont remplis :<ul><li>surveillance et possibilité d'intervention de professionnels formés aux soins techniques <strong>24/24h</strong> dans un délai raisonnable : <strong><abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/geolocalisation-structures-soins-palliatifs-fin-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)</strong>,</li><li><strong>disponibilité des produits</strong>,</li><li><strong>maîtrise du mode d'administration,</strong></li><li>solution de repli anticipée en cas de besoin (hospitalisation).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Sédation profonde d'emblée à durée indéterminée</caption><tbody><tr><th colspan="2">Sédation profonde d'emblée à durée indéterminée</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td><ul><li>Sédation ayant pour objectif l'abaissement du niveau de vigilance jusqu'à <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 à -5.</li><li>De manière rapide, en situation d'urgence.</li><li>Dont la durée est indéterminée, c'est-à-dire que la sédation peut être interrompue en cas de fin de l'indication (par exemple une fois un symptôme d'urgence contrôlé par d'autres thérapeutiques).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><p>Situations de fin de vie pour lesquelles il convient d’agir rapidement dans le but de soulager le patient (et non de le maintenir en vie). Il peut s’agir par exemple de détresses asphyxiques ou hémorragiques ou d’agitation terminale.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Procédure</strong></td><td><p>En cas d'urgence palliative, la priorité est le soulagement des symptômes :</p><ul><li>réaliser une sédation profonde d'emblée dont la durée est initialement indéterminée,</li><li>puis réaliser la collégialité permettant de décider ou non du maintien de cette sédation jusqu'au décès (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>) : au mieux avec une équipe de soins palliatifs, ou à défaut (notamment la nuit) avec un médecin urgentiste/réanimateur/<abbr data-tooltip="Service d'Aide Médicale Urgente">SAMU</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Protocole de sédation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation et surveillance</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Le médecin ou l'<abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> (en présence du médecin) réalise la sédation selon le protocole décrit ci-dessous.</li><li>L’<abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> et le médecin ou l’équipe infirmière et médicale surveillent le patient jusqu’à ce qu’il soit stabilisé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> - 4 à - 5).</li><li>Puis, le médecin entreprend la réflexion collégiale afin de décider du maintien ou non de la sédation, et éventuellement d'une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>re</sup> intention : midazolam</strong></td></tr><tr><td><p id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : à privilégier<br /></strong></p></td><td><ul><li>Titration :<ul><li>1 mg de midazolam <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 30 secondes, à renouveler toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 ou -5,</li><li>chez le sujet très âgé ou en cas d'insuffisance d'organe, diminuer cette dose à 0,5 mg toutes les 3 minutes jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 ou -5,</li><li>noter la dose totale nécessaire pour induire la sédation.</li></ul></li><li>Entretien : dose horaire égale à 50%-100% de la dose administrée lors de la titration.</li><li>En cas de réveil (à partir de <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -3), des doses de 1 mg en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 2 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> disponible : voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr></strong></p></td><td><ul><li>Titration :<br /><ul><li>0,05 à 0,1 mg/kg de midazolam en 30 secondes, à renouveler toutes les 20 à 30 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 ou -5,</li><li>noter la dose totale nécessaire pour induire la sédation.</li></ul></li><li>Entretien : dose horaire égale à 50 à 100% de la dose de charge qui a été nécessaire pour obtenir la sédation.</li><li>En cas de réveil (à partir de <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -3), des doses de 0.05 à 0.1 mg/kg de midazolam en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 20 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En l'absence de midazolam disponible immédiatement : recours temporaire à d'autres benzodiazépines</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Voie IV (à privilégier) :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">diazépam : 5 mg IVL, à renouveler 1 fois au bout de 15 min si nécessaire, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">clonazépam : 0,5 mg IV, à renouveler 1 fois au bout de 15 min si nécessaire.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas de voie IV indisponible :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">diazépam intrarectal : 5 mg, à renouveler 1 fois au bout de 15 min si nécessaire, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">clonazépam SC : 1 mg, à renouveler 1 fois au bout de 30 min si nécessaire,</span></li></ul></ul><p><span style="font-weight: 400;">N.B :</span></p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas de situation de détresse nécessitant un soulagement urgent (syndrome d’asphyxie, hémorragie grave par exemple) et de difficulté d’approvisionnement du midazolam, ces posologies peuvent être doublées.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chez les patients à risque (âgés, insuffisants hépatiques et rénaux, cachectiques), ces doses initiales doivent être diminuées de moitié.</span></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2c" style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>e</sup> intention : neuroleptique en complément du midazolam</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td><p>Efficacité insuffisante du midazolam :</p><ul><li>augmentation des doses sans effet notable, ou</li><li>augmentation des doses avec un effet immédiat satisfaisant mais non durable,</li><li>confusion ou agitation malgré le midazolam.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : <br /></strong><strong>Chlorpromazine</strong></p></td><td><ul><li>Poursuivre le midazolam à la même posologie.</li><li>Dose de charge : 25 mg de chlorpromazine en <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr>, à renouveler 1 fois au bout de 30 min si nécessaire (max 50 mg).</li><li>Chez les patients très âgés, avec insuffisance hépatique ou rénale, ou présentant une cachexie, diminuer cette dose à 12,5 mg, à renouveler 1 fois au bout de 30 min si nécessaire (max 25 mg).</li><li>Dose d'entretien :<ul><li>25 à 100 mg/j : adaptée selon la dose de charge nécessaire (absence de consensus). Par exemple : dose journalière d'entretien = 2 x dose de charge nécessaire,</li><li>en perfusion continue ou répartie en 2 à 3 administrations par jour en <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><p><strong>Voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> :<br /></strong><strong>Lévomépromazine</strong></p></td><td><ul><li>Poursuivre le midazolam à la même posologie.</li><li>Dose de charge : 25 mg de lévopromazine en bolus <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>, à renouveler 1 fois au bout de 60 à 90 min si nécessaire (max 50 mg).</li><li>Chez les patients très âgés, avec insuffisance hépatique ou rénale, ou présentant une cachexie, diminuer cette dose initiale à 12,5 mg, à répéter 1 fois au bout de 60 à 90 min si nécessaire (max 25 mg).</li><li>Dose d'entretien :<ul><li>25 à 100 mg/j : adaptée selon la dose de charge nécessaire (absence de consensus). Par exemple : dose journalière d'entretien = double de la dose de charge nécessaire,</li><li>en perfusion continue ou répartie en 2 à 3 administrations par jour en bolus <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>.</li></ul></li><li>En cas de réveils/agitation, possibilité d'administrer des bolus de secours de 25 mg (12,5 mg si patient à risque) :<ul><li>sans dépasser 300 mg/j au total,</li><li>au-delà de 3 doses de secours par jour : augmenter le débit de fond de 30 à 50 % sans dépasser 300 mg/j au total.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En cas d'échec de l'association midazolam - neuroleptique</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (<abbr data-tooltip="Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès">SPCMJD</abbr>)</caption><tbody><tr><th colspan="2">Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td>Sédation ayant pour objectif l'abaissement du niveau de vigilance jusqu'à <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -5, de manière continue jusqu'au décès.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 indications</strong></td><td><ol><li>Patient atteint d'une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engagé à court terme et présentant une souffrance réfractaire aux traitements (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C3) :<ul><li>pronostic vital engagé à court terme : espérance de vie de quelques heures à quelques jours (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/sedation-profonde-continue-deces-patient" target="_blank" rel="noopener">aide à l'évaluation</a>), ET</li><li>demande du patient (et non de l'entourage ou de professionnels de santé) ET</li><li>souffrance réfractaire : souffrance pour laquelle tous les moyens thérapeutiques et d’accompagnement disponibles et adaptés ont été proposés et/ou mis en œuvre mais :<ul><li>sans obtenir le soulagement escompté par le patient, ou</li><li>entraînant des effets indésirables inacceptables, ou</li><li>dont les effets thérapeutiques ne sont pas susceptibles d’agir dans un délai acceptable.</li></ul></li></ul></li><li>Décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un traitement, cet arrêt ayant pour conséquence d'engager son pronostic vital à court terme et étant susceptible d'entraîner une souffrance insupportable (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C3).</li><li>Patient ne pouvant pas exprimer sa volonté et pour lequel, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, une décision d'arrêt des traitements de maintien en vie est prise après la mise en œuvre d'une procédure collégiale (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C0).</li></ol></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Procédure collégiale</strong></td><td><p>Toute mise en place d'une <abbr data-tooltip="Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès">SPCMJD </abbr>à la demande du patient, doit résulter d'une procédure collégiale, incluant :</p><ul><li>le médecin en charge du patient,</li><li>les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe, et</li><li>au moins un médecin extérieur à l’équipe, sans lien hiérarchique avec le premier, appelé en qualité de consultant,</li><li>+/- 2<sup>e</sup> médecin consultant si nécessaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour aller plus loin</strong></td><td><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/questions-sedation-situation-palliative" target="_blank" rel="noopener">Questions à se poser avant la mise en place d'une <abbr data-tooltip="Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès">SPCMJD</abbr></a>.</li><li><span style="font-weight: 400;"><a href="/liens-utiles/%20spcjd" target="_blank" rel="noopener">Focus sur la SPCMJD (</a>réponses à quelques questions que peut se poser le médecin).</span></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/la-sedation-profonde-et-continue-jusquau-deces-recommandations-et-textes-officiels" target="_blank" rel="noopener">Accès aux recommandations</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Protocole de sédation</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation et surveillance</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Rédaction de la prescription sur ordonnance sécurisée : prendre conseil, le cas échéant, auprès du médecin de l’<abbr data-tooltip="Équipe Mobile de Soins Palliatifs">EMSP</abbr> ou de l’équipe référente en soins palliatifs.</li><li style="text-align: left;">L’<abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> débutera l’administration des médicaments en présence du médecin qui a décidé et prescrit la sédation, notamment en cas de titration, selon le protocole prédéfini.</li><li style="text-align: left;">L’<abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> et le médecin ou l’équipe infirmière et médicale surveillent le patient jusqu’à ce qu’il soit stabilisé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> - 4 à - 5) ce qui peut nécessiter plusieurs heures.</li><li style="text-align: left;">Puis, collaboration médecin-<abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> :<ul><li style="text-align: left;"><strong>évaluation par l’<abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> : au moins 2 fois par jour au domicile,</strong> au moins 3 fois par jour en <abbr data-tooltip="Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes">EHPAD, </abbr><span style="font-weight: 400;">et tracée par écrit (<a href="/liens-utiles/%20feuille-de-surveillance-infirmiere-spcmjd" target="_blank" rel="noopener">exemple de feuille de surveillance</a>),</span></li><li style="text-align: left;"><strong>évaluation quotidienne par le médecin</strong>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>re</sup> intention : midazolam</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : à privilégier</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Méthode 1 :<br /></strong><strong>titration puis dose d'entretien</strong></p></td><td><ul><li><strong>Endormissement rapide</strong> : sédation profonde d'emblée.</li><li>Protocole : voir <a href="#refer2a">tableau 2</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Méthode 2 :<br /></strong><strong>perfusion continue d'emblée</strong></p></td><td><ul><li><strong>Endormissement plus lent</strong> : sédation proportionnée.</li><li>Protocole :<ul><li>midazolam à un débit de 1 mg/h en perfusion continue, puis</li><li>augmentation du débit de 1 mg/h toutes les 30 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 à -5,</li><li>en cas de réveil (à partir de <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -3) , des doses de 1 mg en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 2 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> disponible : voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Méthode 1</strong> :<br /><strong>titration puis dose d'entretien</strong></p></td><td><ul><li><strong>Endormissement rapide</strong> : sédation profonde d'emblée.</li><li>Voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Méthode 2 :<br /></strong><strong>perfusion continue d'emblée</strong></p></td><td><ul><li><strong>Endormissement plus lent</strong> : sédation proportionnée,</li><li>Protocole :<ul><li>midazolam à un débit de 0,5 à 1 mg/h en perfusion continue, puis</li><li>augmentation du débit de 1 mg/h toutes les 30 min jusqu'à obtention d'un <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 à -5,</li><li>en cas de réveil (à partir de <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -3) , des doses de 0,05 à 0,1 mg/kg en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 20 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Réveils intempestifs/agitation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas d'agitation/de réveils intempestifs réguliers, toujours s'assurer de l'absence de cause somatique, et notamment de <strong>globe vésical.</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>e</sup> intention : neuroleptique en complément du midazolam</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><p style="text-align: left;">Voir <a href="#refer2c">tableau 2</a>.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements associés</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgiques</strong></td><td><ul><li>Poursuite des traitements antérieurs avec relais <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> si nécessaire (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/voie-dadministration-des-medicaments-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Pour la prescription des opioïdes : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/gestion-des-opioides-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Soins de bouche</strong></td><td>À intensifier (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/soins-de-bouche-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arrêt de l'hydratation et de la nutrition artificielles</strong></td><td>Informer les proches (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/communiquer-sur-les-questions-frequentes-hydratation-alimentation-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sondage vésical</strong></td><td><ul><li>En cas de globe, ou</li><li>Pour limiter l'inconfort lié à la macération et aux mobilisations.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Positionnement<br /></strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Positionnement 3/4 latéral (<a href="/liens-utiles/la-position-de-trois-quarts-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">protocole</a>) à favoriser dès l'absence de vigilance, même en l'absence d'encombrement (afin de prévenir ce dernier), et selon la tolérance du patient,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prévention des escarres par modification des points d'appui plusieurs fois par jour (changement de côté si position 3/4, repositionnement des coussins, etc.).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Accompagnement des proches</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Repérer la détresse psychique et l'évaluer.</li><li style="text-align: left;">Donner les informations nécessaires à la compréhension de la situation.</li><li style="text-align: left;">Expliquer les possibilités d'accompagnement et d'interaction malgré la sédation.</li><li style="text-align: left;">S'assurer de la bonne compréhension des conséquences de la sédation maintenue jusqu'au décès et de l'issue fatale.</li><li style="text-align: left;"><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/sedation-profonde-et-continue-jusquau-deces" target="_blank" rel="noopener">Fiche explicative à l'attention de l'entourage</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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