Polyarthrite rhumatoïde
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> débutante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Message clé</th></tr><tr><td colspan="2">Tout diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé ou suspecté nécessite une <strong>prise en charge rapide en vue de débuter un traitement de fond sans délai afin d'éviter des destructions articulaires irréversibles</strong>.</td></tr><tr><th colspan="2"><a id="clinique"></a>Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes évocateurs</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Arthralgie des mains et/ou des pieds.</span></li><li>Atteinte <strong>bilatérale</strong> et <strong>globalement symétrique</strong>.</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec réveils nocturnes et dérouillage matinal ≥ 30 minutes.</li><li>Gonflement articulaire de 2-3 articulations. </li><li>Douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>).</li><li><strong>Au moins une arthrite clinique </strong><span style="font-weight: 400;">objectivée par un rhumatologue.</span></li><li>Atteintes préférentielles :<ul><li>métacarpophalangiennes,</li><li>métatarsophalangiennes,</li><li>interphalangiennes des doigts,</li><li>poignets.</li></ul></li><li>Articulations interphalangiennes distales non touchées.</li></ul><p>Ces atteintes cliniques sont réversibles sous traitement.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizomélique (sujet âgé) :<ul><li>épaules, hanches,</li><li>diagnostic différentiel : pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir <a href="/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire.</li><li>Forme palindromique : poussées inflammatoires de périodicité variable régressives en 2-3 jours sans séquelles.</li><li>Forme polyarticulaire aiguë fébrile.</li><li>Forme arthralgique sans arthrite (stade "pré-<abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr>"). Facteurs de risque d'évolution vers une authentique <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> :<ul><li>antécédents de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré,</li><li>raideur matinale > 60 minutes,</li><li>symptômes plus importants le matin,</li><li>difficulté à fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>squeeze test</em> positif au niveau des métacarpophalangiennes,</li><li>installation des douleurs depuis moins de 1 an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche d'une atteinte pulmonaire associée</strong></td><td><span style="font-weight: 400;">La recherche de signes fonctionnels ou physiques respiratoires doit être <strong>systématique</strong> pour dépister une pneumopathie interstitielle diffuse (<abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr>-<abbr data-tooltip="Pneumopathies interstitielles diffuses">PID</abbr>) associée à la polyarthrite rhumatoïde ou dans le cadre d’un diagnostic différentiel.</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non évocateurs</strong></td><td>La présence de signes extra-articulaires (notamment un phénomène de Raynaud d'apparition ou d'aggravation récente) n'est pas évocatrice du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> débutante et doit faire rechercher un diagnostic différentiel.</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td>Aucun examen biologique ne permet de poser à lui seul le diagnostic</td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP (VS)</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>,</li><li>créatinine,</li><li>bandelette urinaire (recherche d'une hématurie et d'une protéinurie),</li><li>facteur rhumatoïde (<abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr>),</li><li>anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr>),</li><li>anticorps anti-nucléaires,</li><li>préthérapeutique du méthotrexate :<ul><li>sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC +/-VIH</abbr> (bilan pré-thérapeutique),</li><li>bilirubine,</li><li>albumine.</li></ul></li></ul></li><li>Éléments évocateurs du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> :<ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP </abbr>élevée,</li><li>facteur rhumatoïde positif,</li><li>anticorps anti-peptides citrullinés positifs.</li></ul></li><li>Éléments non évocateurs du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> et devant faire rechercher un diagnostic différentiel :<ul><li>anomalie de la <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>insuffisance rénale ou anomalie de la bandelette urinaire (hématurie, protéinurie, leucocyturie),</li><li>cytolyse hépatique,</li><li>positivité des anticorps anti-nucléaires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>À effectuer chaque fois que possible au diagnostic.</li><li>Caractéristiques du liquide articulaire :<ul><li>inflammatoire (> 2000 leucocytes/mL),</li><li>majorité de <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>,</li><li>stérile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><strong>Systématiques,</strong></li><li>Clichés :<ul><li>mains et poignets de face,</li><li>pieds de face et de 3/4,</li><li>clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>thorax (recherche de diagnostic différentiel, bilan pré-méthotrexate/thérapie ciblée), peut-être remplacé par un scanner thoracique low-dose.</li></ul></li><li>Signes évocateurs de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> (leur absence n'élimine pas le diagnostic) : érosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Échographie articulaire<br />(<a href="/ordonnances-types/pr-bilan-echographique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>Indications :</p><ul><li>doute sur l'existence d'une synovite ou d'une ténosynovite (notamment au niveau des métatarso-phalangiennes, des épaules et des poignets où les signes cliniques sont d'interprétation difficile),</li><li>évaluation de l'activité et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique à haute résolution</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/pr-avec-symptomes-pulmonaires" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Systématique en présence de signes fonctionnels respiratoires (toux, dyspnée) ou de signes physiques (velcro auscultatoire, hippocratisme digital...).</li><li>Proposée par certains de manière systématique, y compris chez les sujets asymptomatiques, mais cette proposition n'est actuellement pas consensuelle et non recommandée.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1c" style="text-align: center;" colspan="2">Critères diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>≥ 1 arthrite objectivée ET a</strong><strong>bsence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir <a href="#clinique">ci-avant</a>) <strong>ET :</strong></p><ul><li>score clinico-biologique ≥ 6/10 (voir ci-après) <strong>ET/OU</strong></li><li>érosion typique de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR </abbr>à la radiographie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0.</li><li>2-10 grosses articulations = 1.</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 2.</li><li>4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 3.</li><li>> 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sérologie</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> négatif ET anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> négatif = 0.</li><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> faiblement positif (1 à 3 fois la normale) ou anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> faiblement positif (1 à 3 fois la normale) = 2.</li><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> fortement positif (> 3 fois la normale) ou anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> fortement positif (> 3 fois la normale) = 3.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Durée des symptômes</strong></td><td><ul><li>< 6 semaines = 0.</li><li>≥ 6 semaines = 1.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> et <abbr data-tooltip="Vitesse de sédimentation">VS</abbr> normales = 0.</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Vitesse de sédimentation">VS</abbr> anormales = 1.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1d" style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Facteurs de mauvais pronostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Positivité du <abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> et/ou des anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP </abbr>à titre élevé (≥ 3N).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence d'érosion(s) typique de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> sur les radiographies standards.</span></li><li>Maladie active définie par un score <abbr data-tooltip="Disease Activity Score in 28 Joints">DAS28 </abbr>> 3,2 de façon persistante (<a href="/liens-utiles/das-28-pdf">PDF</a>, <a href="/liens-utiles/das-28-calculateur">calculateur</a>), malgré un traitement en cours par csDMARD, avec un nombre élevé d'articulations gonflées et/ou des valeurs élevées de <abbr data-tooltip="Vitesse de sédimentation">VS</abbr> ou de <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Échec de ≥ 2 csDMARDs.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>Éducation du patient :<ul><li><a href="/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/annuaire-des-centres-deducation-therapeutique-en-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">annuaire des centres d'éducation thérapeutique en Rhumatologie</a>.</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> :<ul><li>régime équilibré (régime méditerranéen),</li><li>activité physique régulière ou activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : efficace sur la douleur et la fatigue,</li><li>sevrage tabagique.</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> 22 : <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> d'évolution chronique justifiant d'un traitement de fond.</li><li style="text-align: left;"><strong>Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire.</strong></li><li style="text-align: left;">Recherche et prise en charge d'une ostéoporose (voir <a href="/pathologies/osteoporose-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel.</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel.</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychologique <span style="font-weight: 400;">(</span><a href="/liens-utiles/echelle-had"><span style="font-weight: 400;">échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr></span></a><span style="font-weight: 400;">).</span></li><li>Recherche et prise en charge du retentissement social.</li><li>+/- Réadaptation fonctionnelle :<ul><li><a href="/ordonnances-types/pr-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance kinésithérapie</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/pr-ortheses-de-repos-poignet-main-doigt" target="_blank" rel="noopener">ordonnance orthèse main/poignet</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/pr-semelles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance semelles orthopédiques</a> (si métatarsalgie avec fonte du capiton plantaire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination<br /></strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Voir fiches :</p><ul><li><a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">csDMARD</a>,</li><li><a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">thérapies ciblées</a>.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Traitement des symptômes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilités :</p><ul><li>corticothérapie orale (<a href="/ordonnances-types/pr-prednisone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>associée au traitement de fond dans l'attente de son efficacité,</li><li><span style="font-weight: 400;">effet structural dans la <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> récente avec diminution de la progression des lésions radiographiques,</span></li><li>dose initiale ~ 10 mg/j (~0.1 mg/kg) d'équivalent prednisone,</li><li>décroissance rapide jusqu'à 5 mg/j,</li><li><span style="font-weight: 400;">puis réduction des doses de 1 mg/mois ou substitution par hydrocortisone (voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</span></li><li>durée totale la plus courte possible et <strong>< 6 mois (si possible < 3 mois)</strong>,</li><li>mesures associées : voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> à la dose la plus faible possible et pour la durée la plus courte possible ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">IPP</span>,</li><li>+/- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes :<ul><li>forme mono ou oligo-articulaire,</li><li>moins d'effets secondaires que la corticothérapie systémique,</li><li>privilégier les formes retard (par exemple l'hexacétonide de triamcinolone).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indication</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>≥ 1 arthrite clinique objectivée et :</p><ul><li>diagnostic positif de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> (voir <a href="#refer1c">ci-avant</a>), ou</li><li>présence de facteur(s) de risque d’arthrite persistante :<ul><li>nombre important d'articulations atteintes,</li><li>syndrome inflammatoire biologique marqué,</li><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr>/anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> positifs,</li><li>atteinte radiographique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>re</sup> ligne : traitement synthétique conventionnel (csDMARD)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Biologie :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">méthotrexate (</span><a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr>, +/- <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">léflunomide</span> (<a href="/ordonnances-types/bilan-leflunomide" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr>, +/- <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">sulfasalazine (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD.</span></li></ul></li><li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention :<br />Méthotrexate</strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : méthotrexate :<br /><ul><li aria-level="1">par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,</li><li aria-level="1">en cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</span></li><li>posologie :<ul><li>débutée à une dose de 15 mg/semaine,</li><li>augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li><li>posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 25-30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,</li></ul></li><li>ordonnances :<br /><ul><li aria-level="2">méthotrexate <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-po-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~ 50 kg</em>),</li><li aria-level="2">méthotrexate <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-sc--65kg-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~ 65 kg</em>),</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> pour injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/mtx-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</span></li><li>mesures associées (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li><span style="font-weight: 400;">éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/mtx-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</span></li><li style="list-style-type: none;"></li><li>acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48 h après le méthotrexate,</li><li>contraception efficace y compris pour les patients masculins.</li></ul></li></ul></li><li>+ Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> intention<br />(si contre indication au méthotrexate)</strong></td><td><ul><li><strong>Rotation des csDMARD ou association de csDMARD en l'absence de <a href="#refer1d">facteurs de mauvais pronostic</a>.</strong></li><li>csDMARDs de 2<sup>e </sup>intention :<ul><li>léflunomide :<ul><li>20 mg/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</li><li>contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>mesures associées (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>),</li><li>surveillance tensionnelle,</li><li>éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>lettre d'information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li></ul></li></ul></li><li>ou sulfasalazine (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>délai d’efficacité de 12 semaines,</li><li>contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li aria-level="1">posologie initiale de 500 mg/j puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> au-delà de 2 g/j),</li></ul></li><li>lettre d'information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/sulfasalazine-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></li><li>+ Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>e</sup> ligne<br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td><p>Échec du méthotrexate (ou du léflunomide), défini par :</p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">absence de réponse à 3 mois, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">objectif thérapeutique non atteint à 6 mois.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Choix de la stratégie de 2<sup>e</sup> ligne<br /></strong></td><td><ul><li>Présence de <a href="#refer1d">facteurs de mauvais pronostic</a> : ajout d'une<strong> thérapie ciblée en association avec le méthotrexate (ou avec le léflunomide)</strong>, ou</li><li>Absence de <a href="#refer1d">facteurs de mauvais pronostic</a> : <strong>rotation des csDMARDs</strong> (ou association de csDMARDs).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan préthérapeutique des thérapies ciblées</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Possibilités</strong></td><td><ul><li>Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α : en pratique reste souvent prescrit en 1<sup>re</sup> intention (étanercept).</li><li>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-6R.</li><li>Abatacept.</li><li>JAK inhibitor :<ul><li>recommandé par la <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> (2023) uniquement après échec d'au moins 1 anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>,</li><li>à éviter si âge > 65 ans, tabagisme actuel ou tabagisme ancien > 10 paquets-années, antécédents cardio-vasculaires, antécédent ou tumeur maligne actuelle, et à utiliser avec prudence en cas de facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Maladie thromboembolique veineuse">MTEV</abbr>,</li><li>contre-indiqué en cas de grossesse ou d'allaitement,</li></ul><ul><li>rituximab : en 2<sup>e</sup> intention si échec ou contre-indication aux thérapies ciblées ci-dessus.</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Délai d’efficacité de 12 semaines ; un peu plus court pour les JAKi (< 12 semaines) ; un peu plus long pour le <abbr data-tooltip="Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4">CTLA4</abbr>-Ig (16 semaines).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas particuliers</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte pulmonaire interstitielle</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prise en charge en collaboration avec un pneumologue expert.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Éducation du patient aux symptômes évocateurs d'une aggravation de l’atteinte pulmonaire.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Molécules :</span><br /><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;"><strong>rituximab</strong>, ou<br /></span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;"><strong>abatacept</strong>, ou</span></li><li><span style="font-weight: 400;">anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> et </span><span style="font-weight: 400;">JAK inhibitor, également possible,<br /></span></li></ul></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">efficacité du méthotrexate sur l’atteinte pulmonaire. Si la capacité pulmonaire n'est pas trop effondrée :</span><br /><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ne pas interrompre un traitement par méthotrexate déjà débuté,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">envisager l'introduction du méthotrexate s'il n'est pas déjà prescrit.</li></ul></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’atteinte fibrosante progressive : possibilité de référer le patient en centre hospitalier spécialisé pour discuter l'introduction d'un traitement anti-fibrosant (nintedanib ou pirfenidone, non validés, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> et de tolérance médiocre) avant une éventuelle transplantation.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intolérance des csDMARD</strong></td><td><p><span style="font-weight: 400;">Thérapies ciblées envisageables </span><strong>en monothérapie</strong><span style="font-weight: 400;"> en l'absence d'alternative :</span></p><ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-6R,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">JAK inhibitor,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">abatacept,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">rituximab.</span></li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Apparition ou aggravation de nodules rhumatoïdes</strong></td><td><p><span style="font-weight: 400;">Bien que rarement décrit, l’apparition ou la progression de nodules rhumatoïdes peut survenir sous méthotrexate voire sous anti-TNFα.<br /></span><span style="font-weight: 400;">Les thérapies ciblées envisageables en monothérapie (anti-IL-6R, JAK inhibitor, abatacept, rituximab) peuvent alors être une alternative.</span></p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Décroissance</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><span style="font-weight: 400;">En cas de rémission persistante, </span><span style="font-weight: 400;">un espacement des injections ou une réduction des posologies de la thérapie ciblée peut être envisagé (après avoir interrompu une corticothérapie ou la prise d’<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> associée).</span></li><li>Il est également possible de baisser d'abord les posologies du csDMARD pour améliorer la tolérance.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Tous les 1 à 3 mois tant que la maladie n'est pas équilibrée.</li><li style="text-align: left;">Tous les 6 mois lorsque la maladie est équilibrée.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Activité de la maladie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinico-biologique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Objectif : rémission (<abbr data-tooltip="Disease Activity Score in 28 Joints">DAS28</abbr>-<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP </abbr>< 2,6) ou à défaut activité faible de la maladie (<abbr data-tooltip="Disease Activity Score in 28 Joints">DAS28</abbr>-<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP </abbr></span><span style="font-weight: 400;">≥ 2,6 et ≤ 3,2</span><span style="font-weight: 400;">).</span></li><li>Observance du traitement.</li><li>Activité de la maladie à chaque consultation :<ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> (<a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Disease Activity Score in 28 Joints">DAS28</abbr> :<ul><li><a href="/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>.</li></ul></li></ul></li><li>Patient Reported Outcomes (<abbr data-tooltip="Patient Reported Outcomes">PRO</abbr>) : douleur, fatigue.</li><li>Dépistage des signes fonctionnels et physiques de <abbr data-tooltip="Pneumopathies interstitielles diffuses">PID</abbr>.</li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score <abbr data-tooltip="Health assessment questionnaire">HAQ</abbr> (<a href="/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiologique<br />(<a href="/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Rythme :<ul><li>tous les 6 mois la première année, puis</li><li>tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>rythme à adapter.</li></ul></li><li>Clichés :<ul><li>mains et poignets de face,</li><li>pieds de face et de 3/4,</li><li>clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil. </li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr><br />(<a href="/ordonnances-types/pr-efr" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li aria-level="1">En cas d’atteinte pulmonaire interstitielle objectivée au <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> du thorax.</li><li aria-level="1">Rythme : tous les 6 mois à 1 an.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Spirométrie, pléthysmographie, <abbr data-tooltip="Capacité de diffusion du monoxyde de carbone">DLCO</abbr> et mesure du rapport <abbr data-tooltip="Capacité de diffusion du monoxyde de carbone">DLCO</abbr>/<abbr data-tooltip="Volume alvéolaire">VA</abbr>.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Tolérance des traitements</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Méthotrexate</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li><li>Clinique :<ul><ul><li>fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement, traitement à ne pas reprendre avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),</li><li>troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),</li><li>alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,</li><li>troubles de la libido.</li></ul></ul></li><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale).</li><li>Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses.</li><li>En cas de problème de tolérance, une diminution de la posologie du méthotrexate peut être discutée en respectant la posologie minimale de 10 mg/ semaine, les doses inférieures ayant montré une efficacité moindre.</li><li>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club Rhumatisme et Inflammations</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Léflunomide</strong></td><td><ul><li>Clinique : surveillance tensionnelle.</li><li>Biologique : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-du-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sulfasalazine</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thérapie ciblée</strong></td><td><p>Voir <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Corticoïdes</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Manifestations à la phase d'état</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations à la phase d'état</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td>Elles sont, pour la plupart, la conséquence d'un retard de mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqués.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong></td><td><ul><li>Déformations articulaires irréversibles.</li><li>Coxite rhumatoïde : attitude en flessum.</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression médullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires </strong></td><td><ul><li>Fièvre, <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG.</abbr></li><li>Asthénie.</li><li>Syndrome du canal carpien sur ténosynovite compressive des fléchisseurs.</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sjögren secondaire.</li><li>Nodules rhumatoïdes :<ul><li>le plus souvent sous-cutanés, fermes, indolores, mobiles, localisés à la face d'extension des membres,</li><li>parfois situés au niveau d'autres organes,</li><li>diagnostics différentiels : tophus goutteux, calcinose sous cutanée, xanthome tendineux, kyste arthro-synovial, kyste épidermoïde, kyste mucoïde, neurofibrome, tumeur à cellule géante des doigts, lipome, nodule d'Heberden, nodule de Bouchard, réticulohistiocytose multicentrique, granulome annulaire, infection herpétique, <em>Erythema elevatum diutinum</em>, papule de gottron, coussinets dorsaux des phalanges...</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li aria-level="2">pneumopathie interstitielle diffuse (atteinte pulmonaire la plus fréquente) :<ul><li aria-level="2">pneumopathie interstitielle non spécifique (<abbr data-tooltip="Pneumopathie interstitielle non spécifique">PINS</abbr>), ou</li><li aria-level="2">pneumopathie interstitielle commune (<abbr data-tooltip="Pneumopathie interstitielle commune">PIC</abbr>), ou</li><li aria-level="2">pneumopathie organisée (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>),</li><li aria-level="2">cas particulier : syndrome de Caplan Colinet associant une <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR </abbr>à une pneumoconiose le plus souvent à la silice,</li></ul></li><li>nodules rhumatoïdes,</li><li>pleurésie rhumatoïde,</li><li>bronchiolites, bronchectasies,</li><li>pneumopathies organisées.</li></ul></li><li>Péricardite (souvent asymptomatique).</li><li>Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, scléromalacie perforante.</li><li>Adénopathies superficielles.</li><li>Syndrome de Felty : <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> ancienne + neutropénie + splénomégalie.</li><li>Leucémie à grands lymphocytes granuleux (<abbr data-tooltip="Lymphome à grandes cellules">LGL)</abbr>.</li><li>Lymphomes<span style="font-weight: 400;"> </span><span style="font-weight: 400;">(Hodgkinien et lymphome B non Hodgkinien)</span>.</li><li>Dermatose neutrophilique.</li><li>Pachyméningite (indépendante de la durée d’évolution et de l'activité de la maladie).</li><li>Vascularite.</li><li>Conséquences systémiques d'une inflammation biologique prolongée :<ul><li>surrisque de complications cardiovasculaires sur athérosclérose,</li><li>ostéoporose,</li><li>amylose AA.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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