Pneumopathie aiguë communautaire
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Fièvre.</li><li>Toux.</li><li>Douleurs thoraciques.</li><li>Expectorations purulentes.</li><li>Dyspnée.</li><li>Signes de détresse respiratoire.</li><li>Tachycardie.</li><li>Foyer de crépitants à l'auscultation.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie bactérienne (pneumocoque, <em>Legionella)</em></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Début brutal.</li><li>Fièvre élevée.</li><li>Altération de l'état général.</li><li>Douleur thoracique.</li><li>Opacités alvéolaires systématisées.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie à mycoplasme</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Âge < 40 ans (mais possible à tous les âges).</li><li>Cas groupés.</li><li>Installation progressive.</li><li>Clinique :<ul><li>état général conservé,</li><li>fièvre peu élevée, toux trainante<span style="font-weight: 400;">, signes respiratoires hauts,</span> céphalées, arthromyalgies, malaise,</li><li>auscultation aspécifique (crépitants, ronchis, sibilants, condensation), parfois normale,</li><li>signes extra-respiratoires (25 % des cas) :<ul><li>dermatologiques : érythème noueux, éruptions cutanéo-muqueuses (dont Stevens-Johnson et syndrome d'éruption cutanée et de mucosite induit par <em>M. pneumoniae</em>),</li><li><span style="font-weight: 400;">digestifs : </span><span style="font-weight: 400;">douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,</span></li><li>neurologiques : céphalées, méningite aseptique, encéphalite et encéphalomyélite disséminée aiguë, ataxie cérébelleuse, myélite et neuropathie périphérique,</li><li>hématologiques : purpura thrombopénique,</li><li>cardiologiques : péricardites, myocardites,</li><li>rhumatologiques : arthralgies<span style="font-weight: 400;">, myalgies</span> et rares arthrites.</li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Biologie : </span><span style="font-weight: 400;">anémie hémolytique, insuffisance rénale</span>.</li><li>Radiographie (retard d'apparition des images d'environ 72 heures après l'apparition des symptômes) : opacités interstitielles non systématisées uni ou bilatérales (opacités systématisées possibles).</li><li>Échec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie à <em>Legionella</em></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Situation à risque (voyage, exposition à de l’eau en aérosols, etc.).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Terrain : c</span><span style="font-weight: 400;">omorbidités, immunodépression.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Clinique : </span><ul><li aria-level="2">installation rapidement progressive (2 à 3 j),</li><li aria-level="2">signes extra-respiratoires : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">neurologiques : troubles de conscience, céphalées, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">myalgies,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">pouls dissocié (augmentation de la fréquence cardiaque moins importante qu’attendue en réponse à la fièvre).</span></li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Biologie : insuffisance rénale, hyponatrémie, cytolyse, rhabdomyolyse.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Radiographie : opacités alvéolaires uni- ou bilatérales.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Échec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique.</span></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>En cas de prise en charge ambulatoire, l’imagerie thoracique par <strong>radiographie de thorax </strong>(<a href="/ordonnances-types/pac-radio-de-thorax-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou <strong>échographie pleuropulmonaire</strong> est le seul examen systématique. <strong>Elle doit être réalisée dans un délai < 3 jours mais ne doit pas retarder le début de l'antibiothérapie</strong>.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’échec d’antibiothérapie à 72 h : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">l</span><span style="font-weight: 400;">’imagerie doit être pratiquée si elle n’a pas été réalisée initialement,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">si une radiographie ou échographie a été réalisée, une TDM thoracique est recommandée.</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Le dosage de la CRP n’est pas recommandé de manière </span><span style="font-weight: 400;">systématique.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">L’ECBC, les PCR respiratoires, les antigénuries legionella et pneumocoque ne sont pas recommandés en ambulatoire.</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="3"><strong><span style="color: #ffffff;">Critères d'hospitalisation</span></strong></td></tr><tr><td colspan="3"><p>Critères non consensuels, le bon sens clinique prévaut.</p><ul><li>Signes de gravité :<ul><li>troubles de la vigilance, confusion,</li><li>fréquence respiratoire ≥ 30 cycles/minute,</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> < 90 mmHg ou <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> ≤ 60 mmHg,</li><li>Fc > 120 battements/minute,</li><li>température < 36 <sup>o</sup>C, ou ≥ 40 <sup>o</sup>C,</li><li>cyanose,</li><li>tirage,</li><li>marbrures,</li><li><span style="font-weight: 400;">leucopénie (< 4 G/L), thrombopénie (< 100 G/L),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">urée plasmatique ≥ 3,3 mmol/L,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">infiltrats multilobaires</span>.</li></ul></li><li>Terrain :<ul><li>âge physiologique > 65 ans,</li><li>immunodépression,</li><li>comorbidités significatives :<ul><li>insuffisance cardiaque congestive,</li><li>antécédent d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Accident ischémique transitoire">AIT</abbr>,</li><li>maladie rénale chronique,</li><li>hépatopathie chronique,</li><li>diabète sucré non équilibré,</li><li><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>,</li><li>maladie néoplasique évolutive,</li><li>drépanocytose homozygote,</li><li>antécédent de pneumopathie bactérienne,</li></ul></li><li>hospitalisation dans l'année,</li><li>vie en institution,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">isolement social.</span></li></ul></li><li>Impossibilité de traitement ou de surveillance en ambulatoire.</li><li>Aggravation sous traitement.</li><li>Incertitude diagnostique.</li><li>Échec de l'antibiothérapie de 2<sup>e</sup> ligne.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer2b" colspan="3">Traitement en ambulatoire<strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Situation</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Échec à 48-72 h</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de comorbidités </strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : amoxicilline 1 g x 3/j (<a href="/ordonnances-types/pac-absence-de-comorbidites" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Allergie : pristinamycine 1 g x 3/j (<a href="/ordonnances-types/pac-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td><td><ul><li>Si amoxicilline en 1<sup>re</sup> intention : switch pour <span style="font-weight: 400;">macrolides (voir </span><a href="#refer2c"><span style="font-weight: 400;">suspicion de pneumopathie à </span></a><em><span style="font-weight: 400;"><a href="#Mycoplasma-pneumoniae">Mycoplasma pneumoniae</a>)</span></em>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p><strong><strong>Comorbidités :</strong></strong></p><ul><li style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">éthylisme chronique,</span></li><li style="text-align: left;">troubles de la déglutition,</li><li style="text-align: left;">maladie neurologique sévère avec risque de fausses routes,</li><li style="text-align: left;">néoplasie active,</li><li style="text-align: left;">immunodépression,</li><li style="text-align: left;">BPCO sévère (VEMS < 50 %) ou insuffisance respiratoire chronique (OLD ou VNI) (l’asthme n’est pas concerné),</li><li style="text-align: left;">insuffisance cardiaque congestive,</li><li style="text-align: left;">insuffisance hépatique,</li><li style="text-align: left;">insuffisance rénale chronique (DFG < 30 mL/min).</li></ul><p><strong>OU h</strong><strong>ospitalisation dans les 3 mois précédents,</strong></p><p> </p><p><strong>OU e</strong><strong>xposition aux antibiotiques dans le mois précédent</strong> (sauf furanes, fosfomycine- trométamol et pivmecillinam).</p><p> </p><p><em><span style="font-weight: 400;">L’âge sans comorbidité n’est pas un critère à prendre en compte.</span></em></p></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : amoxicilline + ac. clav. <span style="font-weight: 400;">1 g/125 mg x 3/j </span>(<a href="/ordonnances-types/pac-adulte-comorbidites" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Allergie :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">c</span><span style="font-weight: 400;">eftriaxone 1 g x 1/j IM (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-ceftriaxone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, IDE <a href="/ordonnances-types/pneumopathie-ceftriaxone-injection-par-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou IV, ou </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">cefotaxime 1 g x 3/j IM ou IV (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-cefotaxime" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, IDE <a href="/ordonnances-types/pneumopathie-cefotaxime-injection-par-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><a href="/liens-utiles/formulaire-perfusion-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">formulaire de prescription des perfusions à domicile</a>.</span></li></ul></li><li>En dernier recours : lévofloxacine*<span style="font-weight: 400;"> 500 mg x1/j (</span><a href="/ordonnances-types/pac-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">)</span>.</li></ul></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Avis </strong><strong>spécialisé</strong><strong> <br /></strong><strong>+/- hospitalisation</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surinfection bactérienne d’une infection virale (dont grippe)<br />(voir <a href="/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : amoxicilline + ac. clav. <span style="font-weight: 400;">1 g x 3/j </span>(<a href="/ordonnances-types/grippe-pneumopathie-post-grippale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Allergie :<ul><li>pristinamycine <span style="font-weight: 400;">1 g x 3/j </span>(<a href="/ordonnances-types/grippe-pneumopathie-post-grippale-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><span style="font-weight: 400;">ceftriaxone 1 g x 1/j IM (</span><a href="/ordonnances-types/pneumopathie-ceftriaxone" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">, IDE </span><a href="/ordonnances-types/pneumopathie-ceftriaxone-injection-par-ide" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) ou IV, ou </span></li><li><span style="font-weight: 400;">cefotaxime 1 g x 3/j IM ou IV (</span><a href="/ordonnances-types/pneumopathie-cefotaxime" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">, IDE </span><a href="/ordonnances-types/pneumopathie-cefotaxime-injection-par-ide" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li><a href="/liens-utiles/formulaire-perfusion-a-domicile" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">formulaire de prescription des perfusions à domicile</span></a><span style="font-weight: 400;">.</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">En dernier recours : </span>lévofloxacine* <span style="font-weight: 400;">500 mg/j (<a href="/ordonnances-types/pac-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span>.</li></ul></td><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Légionellose non grave</strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : macrolide. (<a href="/ordonnances-types/pac-absence-de-comorbidites-macrolides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance avec spiramycine</a>)</li><li>+/- Hospitalisation.</li><li>Durée 14 jours.</li><li><span style="font-weight: 400;">2<sup>e</sup> intention (contre-indication aux macrolides) : lévofloxacine*.</span></li></ul></td><td><p>Avis spécialisé +/- hospitalisation</p></td></tr><tr><td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong>Suspicion de pneumopathie à <em>Mycoplasma pneumoniae</em></strong></td><td><ul><li>1<sup>re </sup>intention :<ul><li>clarithromycine <span style="font-weight: 400;">500 mg x 2/j </span>durant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">s</span><span style="font-weight: 400;">piramycine 3MUI x 3/j (</span><a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-spiramycine" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li>azithromycine durant 5 jours <span style="font-weight: 400;">500 mg à J1 puis 250 mg x 1/j</span> (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-azithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Contre-indication aux macrolides :<ul><li>pristinamycine <span style="font-weight: 400;">1 g x 3/j</span> (<a href="/ordonnances-types/pac-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>doxycycline :<ul><li>> 60 kg : 200 mg/j (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-doxycycline-60kg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>< 60 kg : 200 mg/j en 1 prise à <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr>, puis 100 mg/j (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">en dernier recours : lévofloxacine*.</span></li></ul></li></ul><p><em>Posologies enfants disponibles sur la <a href="/liens-utiles/pneumonies-atypiques-mycoplasma-prise-en-charge-ambulatoire" target="_blank" rel="noopener">réponse rapide <abbr data-tooltip="Haute Autorité de Santé">HAS</abbr></a>.</em></p></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Switch pour </span><span style="font-weight: 400;">amoxicilline +/- ac. clav.</span><span style="font-weight: 400;"> (</span><span style="font-weight: 400;">selon</span><span style="font-weight: 400;"> comorbidités, </span><span style="font-weight: 400;">hospitalisation</span><span style="font-weight: 400;"> récente ou exposition récente aux antibiotiques).</span></li><li>Avis spécialisé +/- hospitalisation.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Durée du traitement antibiotique (hors légionellose)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li><span style="font-weight: 400;">À adapter à la gravité de l'atteinte et à la rapidité d'amélioration sous traitement :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">7 jours maximum en cas de pneumonie aiguë communautaire non compliquée,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">possibilité d’<strong>arrêt à 5 jours voire à 3 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus</strong> et vérifiés par le médecin.</span></li></ul></li><li><strong>Critères de stabilité clinique :</strong><ul><li><strong>apyrexie : <span style="font-weight: 400;">température</span> <span style="font-weight: 400;">≤ 37,8°C,</span></strong></li><li><abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> systolique ≥ 90 mm Hg,</li><li>fréquence cardiaque ≤ 100/min,</li><li>fréquence respiratoire ≤ 24/min,</li><li>SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant.</li></ul></li></ul><p>La persistance de la toux n'est pas un critère de non-amélioration.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Indications d’imagerie de contrôle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">No</span><span style="font-weight: 400;">n nécessaire en cas d'évolution favorable.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">TDM thoracique après un délai ≥ 2 mois en cas de facteur de risque de cancer (dépistage) : âge ≥ 50 ans associé à un tabagisme (≥ 20 paquets-année, actif ou sevré depuis moins de 15 ans).</span></li></ul></td></tr><tr><td colspan="3">* À éviter en cas de prescription de fluoroquinolone dans les 3 derniers mois. À utiliser préférentiellement en l'absence d'alternative du fait du fort impact sur l'écologie bactérienne.</td></tr></tbody></table>
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