Ostéonécrose aseptique non traumatique
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">L'ostéonécrose aseptique est une <strong>nécrose de l'épiphyse osseuse</strong>.</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La tête fémorale est la plus fréquemment touchée (75 %), mais d'autres localisations peuvent exister (tête humérale, condyle fémoral, extrémité proximale du tibia, talus, calcanéus…).</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><strong>Les atteintes bilatérales voire multifocales sont fréquentes.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>Prédominance masculine.</li><li>Plus fréquent entre 20 et 60 ans.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque</strong></td><td><ul><li><strong>Iatrogènes :</strong><ul><li aria-level="2">corticothérapie (micro-embols lipidiques et cytotoxicité sur les ostéocytes),<ul><li aria-level="3">risque majoré si voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, bolus, forte dose (≈ > 0.5 mg/kg),</li><li aria-level="3">apparition dans les 2 à 6 mois suivant le début de la corticothérapie,</li></ul></li><li aria-level="2">greffe d’organe, greffe de moelle hématopoïétique (réaction de <abbr data-tooltip="Greffon contre l'hôte">GVH</abbr> et corticothérapie associée),</li><li aria-level="2">chimiothérapie (cytotoxicité sur les ostéocytes).</li></ul></li><li aria-level="3"><strong>Hématologiques :</strong><ul><li aria-level="2">drépanocytose SS, <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (crises vaso-occlusives),</li><li aria-level="2">maladie de Gaucher (compression extravasculaire par prolifération cellulaire intra-médullaire),</li><li aria-level="3">+/- histiocytose.</li></ul></li><li aria-level="3"><strong>Métaboliques :</strong><ul><li aria-level="2">éthylisme aigu ou chronique (micro-embols lipidiques, cytotoxicité sur les ostéocytes),</li><li aria-level="2">dyslipidémie (micro-embols lipidiques, lipidose intra-médullaire),</li><li aria-level="2">syndrome de Cushing,</li><li aria-level="2">cytostéatonécrose sur pancréatite ou cancer du pancréas,</li><li aria-level="2">diabète (lipidose intra-médullaire),</li><li>+/- tabagisme.</li></ul></li><li aria-level="3"><strong>Maladies auto-immunes systémiques :</strong><ul><li aria-level="2">syndrome des antiphospholipides (<abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>) (occlusions vasculaires),</li><li aria-level="2">lupus érythémateux systémique (corticoïdes, <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>).</li></ul></li><li aria-level="3"><strong>Autres :</strong><ul><li aria-level="2">grossesse (effet hormonal, hypercoagulabilité de la grossesse),</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li><li aria-level="2">dysbarique : variation de pression (plongée sous-marine, travailleurs en milieu hyperbare) (micro-embols gazeux),</li><li aria-level="2">thrombophilie (état d’hypercoagulabilité).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur :</span><br /><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">mécanique, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">apparaissant souvent à distance de l'installation de la nécrose,</span></li><li>parfois absente,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">ostéonécrose coxo-fémorale : douleur localisée au pli de l'aine (parfois plus postérieure) +/- irradiation à la cuisse ou au genou.</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Impotence fonctionnelle liée à la douleur.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li>Mobilisation douloureuse de l'articulation mais <strong>peu ou pas limitée</strong> à la phase initiale.</li><li>Recherche d'un facteur de risque (voir ci-avant) : recherche de splénomégalie, syndrome anémique, saignement cutanéo-muqueux.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/osteonerose-aseptique-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Non nécessaire en cas de cause évidente, notamment de corticothérapie.</li><li style="text-align: left;">Contenu (<a href="/ordonnances-types/osteonerose-aseptique-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, </span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA,</abbr></span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">créatinine,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">bilan hépatique,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr> (et anti-<abbr data-tooltip="Acide désoxyribonucléique">ADN</abbr> natif si <abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr> positifs),</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">recherche de <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">exploration d’une anomalie lipidique,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">glycémie à jeun,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Radiographies<br />(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Peuvent être normales au début.</li><li>Signes évocateurs :<ul><li>plage d'hyperclarté au sein de l'épiphyse et plage d'opacité pouvant circonscrire la plage d'hyperclarté, puis</li><li>fracture sous-chondrale : fine clarté sous-chondrale "en coquille d’œuf" suivie d'une perte de sphéricité avec apparition d'un méplat de la tête fémorale, puis</li><li>signes d'arthrose secondaire.</li></ul></li><li>Classification radiologique d'Arlet et Ficat pour l'ostéonécrose des têtes fémorales (<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr>) (<a href="/liens-utiles/classification-radiologique-de-arlet-et-ficat" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) :<ul><li aria-level="3">stade 0 : radiographie normale, asymptomatique,</li><li aria-level="3">stade I : radiographie normale, douleur,</li><li aria-level="3">stade II : ostéopénie, ostéosclérose localisée circonscrivant la lésion, sans effondrement de la tête fémorale,</li><li aria-level="3">stade <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> : effondrement : fracture sous-chondrale avec signe de la coquille d'œuf (IIIa) puis aplatissement/déformation de la tête fémorale (IIIb),</li><li aria-level="3">stade <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : coxarthrose secondaire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr><br />(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li aria-level="3">Nécessaire au diagnostic si les radiographies sont normales.</li><li aria-level="3">Inclure des coupes coronales du bassin si suspicion d'<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (examen des 2 hanches).</li><li>Discuter l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> corps entier si suspicion d'ostéonécrose multifocale (atteinte des 2 hanches, corticothérapie forte dose, infarctus osseux également connus).</li><li aria-level="3">Signes évocateurs :<ul><li aria-level="3">zone nécrosée gardant initialement un signal graisseux devenant secondairement hétérogène et évoluant vers l’hyposignal T1,</li><li aria-level="3">liseré péri-nécrotique allant <strong>de la corticale à la corticale </strong>et circonscrivant en carte de géographie la lésion nécrotique :<ul><li aria-level="3">en hyposignal T1 et signal T2 variable selon le degré de calcification de l’os (hyperT2 puis hypoT2),</li><li aria-level="3">parfois doublé par un trait parallèle en hypersignal T2 ou STIR (double ligne de Mitchell) au contact de la nécrose,</li></ul></li><li aria-level="3">+/- épanchement intra-articulaire voire œdème médullaire péri-lésionnel au stade initial. Un œdème important situé sous la lésion nécrosée est un signe de mauvais pronostic, pouvant indiquer l'existence d'une fracture sous-chondrale.</li></ul></li><li aria-level="3">Classification de la Japanese Investigation Committee pour l’<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (<abbr data-tooltip="Japanese Investigation Committee">JIC</abbr>) (<a href="/liens-utiles/classification-de-la-japanese-investigation-committee-pour-lontf" target="_blank" rel="noopener">lien</a>)<em> </em>évalué en séquence T1 :<ul><li aria-level="3">stade selon l’importance de nécrose atteignant la surface de zone portante de la tête fémorale :</li><li aria-level="3">stade A = nécrose <⅓ de la zone portante,</li><li aria-level="3">stade B = nécrose <⅔ de la zone portante, </li><li aria-level="3">stade <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr> = nécrose >⅔ de la zone portante, </li><li aria-level="3">stade <abbr data-tooltip="2ème vertèbre cervicale">C2</abbr> = nécrose de 100% de la zone portante.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td>Si <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> non réalisable<ul><li aria-level="2">Scintigraphie osseuse au Tc99m :<ul><li aria-level="3">permet d'analyser l’ensemble du squelette à la recherche d'éventuelles autres localisations,</li><li aria-level="3">moins sensible que l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</li></ul></li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> :<ul><li aria-level="3">plus performant que la radiographie pour identifier un début d’effondrement de l’épiphyse (à vérifier lorsque stade 2 radiographique),</li><li aria-level="3">également indiqué <strong>avant une chirurgie </strong>(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-bilan-pre-operatoire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Fracture sous-chondrale responsable d'un effondrement de l'épiphyse,<ul><li aria-level="2">plus à risque si articulation portante et zone de nécrose étendue,</li><li aria-level="2">survient en général dans les 2 ans suivant l’ostéonécrose,</li><li aria-level="2">douloureuse ou asymptomatique.</li></ul></li><li aria-level="2">Puis arthrose secondaire précoce et sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres causes d’ostéonécrose</strong></td><td><ul><li>Ostéonécrose vasculaire d’origine <strong>traumatique</strong> (suite à une fracture ou à une luxation).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ostéonécrose septique.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ostéoradionécrose (induite par la radiothérapie).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ostéochimionécrose (induite par les anti-résorbeurs osseux, anti-<abbr data-tooltip="Facteur de croissance endothélial vasculaire">VEGF</abbr>…).</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Nécroses avasculaires d’origine micro-traumatique :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">de l'os naviculaire (maladie de Köhler),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">de la tête métatarsienne (maladie de Freiberg),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">du sésamoïde métatarsien (maladie de Renander),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">du lunatum (maladie de Kienböck), </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">du scaphoïde (maladie de Preiser),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">vertébrale lors des fractures vertébrales (pseudarthrose avec phénomène de vide intra-vertébral),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">ostéonécrose spontanée du genou (<abbr data-tooltip="Spontaneous osteonecrosis of the knee">SONK</abbr> lésion).</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres causes de syndrome d’œdème médullaire de la tête fémorale</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Fracture de contrainte sous chondrale.</li><li aria-level="2">Syndrome douloureux régional complexe.</li><li aria-level="2">Ostéoporose ou œdème transitoire de hanche.</li><li aria-level="2">Contusion post-traumatique.</li><li aria-level="2">Coxarthrose destructrice rapide.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" style="margin-left: auto; margin-right: auto;" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge de l'ostéonécrose de la tête fémorale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">L’objectif du traitement est de prévenir la fracture sous chondrale et l’effondrement de la tête fémorale.</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La prise en charge est ainsi guidée par l’imagerie qui estime le risque d’effondrement de la tête fémorale.</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Les stades I à <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> correspondent à la classification radiographique de Arlet et Ficat (voir <a href="#refer2b">tableau 1</a>).</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Les stades A à <abbr data-tooltip="2ème vertèbre cervicale">C2</abbr> correspondent à la classification <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> de la Japanese Investigation Committee de l'<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (voir <a href="#refer2c">tableau 1</a>).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement spécifique</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Stade 0<br />-<br /></strong><strong>Ostéonécrose </strong><strong>asymptomatique</strong></p></td><td><p><span style="font-weight: 400;">Abstention thérapeutique (recommandations actuelles quelle que soit la surface atteinte).</span></p></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et A<br />-<br /></strong><strong>Surface atteinte < 15 % de la surface totale de tête fémorale</strong></p></td><td><p>Décharge antalgique à suivre le plus rigoureusement possible durant 6 à 8 semaines et contrôle radiographique au décours :</p><ul><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li><li> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">surveillance des plaquettes sous HBPM<span class="tooltip-hbpm"><span class="tooltip-ipp-icon"><svg width="100%" height="auto" viewBox="0 0 16 16" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><circle cx="8" cy="8" r="8" fill="#0C0E16" fill-opacity="0"></circle><g clip-path="url(#clip0_389_1905)"><path d="M8 10V8M8 6H8.005M13 8C13 10.7614 10.7614 13 8 13C5.23858 13 3 10.7614 3 8C3 5.23858 5.23858 3 8 3C10.7614 3 13 5.23858 13 8Z" stroke="currentColor" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"></path></g><defs><clipPath id="clip0_389_1905"><rect width="12" height="12" fill="white" transform="translate(2 2)"></rect></clipPath></defs></svg></span></span></span> (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance de radiographie de contrôle</a>.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et B (voir <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr>)</strong><strong><br />-<br /></strong><strong>Surface atteinte < 30 % de la surface totale de tête fémorale</strong></p></td><td><ul><li><strong>Traitement chirurgical conservateur : </strong><ul><li><span style="font-weight: 400;"><strong>forage cervico-céphalique</strong> :</span><ul><li aria-level="2">objectif : diminuer la douleur en retirant l’hyperpression intra-médullaire et prévenir le risque d’effondrement,</li><li aria-level="2">doit être précoce,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">modalités :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">forage simple, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">forage associé à u</span><span style="font-weight: 400;">ne greffe osseuse (vascularisée ou non), voir à une i</span><span style="font-weight: 400;">njection de moelle osseuse, de <abbr data-tooltip="Bone Morphogenetic Protein">BMP</abbr> (cytokine), de cellules souches mésenchymateuses, de <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>...</span></li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ou ostéotomie de décharge :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">objectif : décharger la zone portante,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">opération lourde, peu réalisée en pratique.</span></li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Décharge antalgique dans l’attente du geste et à poursuivre durant 6 à 8 semaines après le forage :<ul><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li><li aria-level="2"> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">surveillance des plaquettes sous HBPM<span class="tooltip-hbpm"><span class="tooltip-ipp-icon"><svg width="100%" height="auto" viewBox="0 0 16 16" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><circle cx="8" cy="8" r="8" fill="#0C0E16" fill-opacity="0"></circle><g clip-path="url(#clip0_389_1905)"><path d="M8 10V8M8 6H8.005M13 8C13 10.7614 10.7614 13 8 13C5.23858 13 3 10.7614 3 8C3 5.23858 5.23858 3 8 3C10.7614 3 13 5.23858 13 8Z" stroke="currentColor" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"></path></g><defs><clipPath id="clip0_389_1905"><rect width="12" height="12" fill="white" transform="translate(2 2)"></rect></clipPath></defs></svg></span></span></span> (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Suivi :<ul><li>contrôle radiographique à réaliser à 2 mois (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>pas de nécessité de contrôle de l’<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (la nécrose n’évolue plus une fois constituée).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et ≥ <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr><br /></strong><strong>-<br />Surface atteinte > 30 % de la surface totale de tête fémorale</strong></p><p style="text-align: center;"><strong>OU</strong></p><p style="text-align: center;"><strong>Stade <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr>/<abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr><br />-<br />Perte de sphéricité</strong></p></td><td><ul><li><strong>Traitement chirurgical :</strong><ul><li><span style="font-weight: 400;">surfaçage :</span><ul><li>indiqué chez le sujet jeune afin de retarder la <abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> si le cartilage acétabulaire est intacte,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">efficacité comparable à la <abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> sur le court terme,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">risque : douleur, fracture, usure acétabulaire,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ou <strong>prothèse totale de hanche</strong>.</span></li></ul></li><li>Décharge antalgique dans l’attente du geste :<ul><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li><li aria-level="2"> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">surveillance des plaquettes sous HBPM<span class="tooltip-hbpm"><span class="tooltip-ipp-icon"><svg width="100%" height="auto" viewBox="0 0 16 16" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><circle cx="8" cy="8" r="8" fill="#0C0E16" fill-opacity="0"></circle><g clip-path="url(#clip0_389_1905)"><path d="M8 10V8M8 6H8.005M13 8C13 10.7614 10.7614 13 8 13C5.23858 13 3 10.7614 3 8C3 5.23858 5.23858 3 8 3C10.7614 3 13 5.23858 13 8Z" stroke="currentColor" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"></path></g><defs><clipPath id="clip0_389_1905"><rect width="12" height="12" fill="white" transform="translate(2 2)"></rect></clipPath></defs></svg></span></span></span> (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance de radiographie de contrôle</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td><ul><li>Éducation (<a href="/recommandations/osteonecrose-aseptique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li>Antalgiques simples en cas de douleur (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-paracetamol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Éviter la consommation d'alcool.</li><li>Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires (notamment d'une dyslipidémie (voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Prise en charge des facteurs de risque d'ostéonécrose (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie professionnelle</strong></td><td><p>Si ostéonécrose d'origine dysbarique :</p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">délai de prise en charge : 20 ans,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">travaux concernés : interventions en milieu hyperbare, </span><span style="font-weight: 400;">travaux effectués par les tubistes, les scaphandriers, les plongeurs,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">régime général : </span><a href="/liens-utiles/tableau-29-du-regime-general" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">tableau 29</span></a>,</li><li><a href="/liens-utiles/site-de-declaration-des-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">procédure de déclaration</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement médicamenteux et autres techniques</strong></td><td><p><strong>Aucun des traitements suivants n'a prouvé son efficacité </strong>sur l'évolution de l'ostéonécrose, ils n'ont pas d'intérêt comme traitement spécifique de l'ostéonécrose :</p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">bisphosphonates,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">statines, anticoagulants,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">caisson hyperbare,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ondes de choc,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">champs magnétiques pulsés.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres localisations</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Forages possibles de la tête humérale, des condyles fémoraux ou du talus, mais peu réalisés en pratique.</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><strong><span style="font-weight: 400;">Prothèse intermédiaire d’</span><span style="font-weight: 400;">épaule réalisable chez le sujet jeune avec gêne sans atteinte de la glène.</span></strong></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Infarctus osseux</caption><tbody><tr><th colspan="2">Infarctus osseux</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Touchent la région métaphysaire.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Partagent les mêmes facteurs de risques que l'ostéonécrose (voir ci-<a href="#refer1d">avant</a>) à laquelle ils peuvent s'associer.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Asymptomatiques le plus souvent mais peuvent être douloureux.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Radiographies :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">aspect classique "en volutes de fumée",</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- signes indirects : appositions périostées linéaires.</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Pas de prise en charge spécifique en dehors de la prise en charge des facteurs de risque éventuels.</span></li></ul></td></tr></tbody></table>
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{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
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