Neutropénie (hors chimiothérapie)
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Généralités et messages clés</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neutropénie</strong></td><td><ul><li>De la naissance à 14 jours de vie : <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN </abbr>< 2 500/mm<sup>3</sup><strong><sup> </sup></strong>(< 2,5 G/L). Chez le prématuré <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN </abbr>< 1 G/L.</li><li>De 14 jours de vie à 1 an : <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>< 1 000/mm<sup>3</sup><strong><sup> </sup></strong>(< 1 G/L).</li><li>À partir de 1 an :<strong><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>< 1 500/mm<sup>3</sup></strong>(< 1,5 G/L).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque infectieux</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN </abbr>> 1000 /mm<sup>3</sup> : risque non augmenté.</li><li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> : 500-1000 /mm<sup>3</sup> : risque augmenté.</li><li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN </abbr>< 500 /mm<sup>3</sup> : risque important.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td><ul><li>Neutropénie transitoire : neutropénie régressant en moins de 3 mois.</li><li>Neutropénie chronique : neutropénie persistant > 3 mois.</li><li><strong>Neutropénie sévère</strong> : neutropénie entraînant un excès d'infections bactériennes, fongiques ou de la sphère buccale (gingivite, parodontopathie, aphtes).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Urgences</strong></span></td><td><ul><li>Association à d'autres atteintes hématologiques (anémie, thrombopénie, syndrome tumorale) : consultation spécialisée < 24 h.</li><li>Infection sévère : consultation aux urgences avec transport par <abbr data-tooltip="Service d'Aide Médicale Urgente">SAMU</abbr> si besoin.</li><li>La profondeur de la neutropénie à elle seule ne représente pas une urgence.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Messages clés</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Examen systématique de la région périanale chez le patient neutropénique fébrile</strong>.</li><li>Toujours rechercher une cause médicamenteuse.</li><li><strong>Myélogramme systématique si <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>< 500 /mm<sup>3 </sup></strong>(sauf en cas de survenue de la neutropénie en post-chimiothérapie et dans les délais attendus).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li><strong>Fièvre = urgence</strong> :<ul><li>température ≥ 38,3 °C une fois, ou</li><li>température ≥ 38 °C à deux reprises à au moins 1 heure d'intervalle.</li></ul></li><li>Récupérer les anciennes <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> pour dater la neutropénie :<ul><li>neutropénie < 3 mois : neutropénie aiguë,</li><li>neutropénie > 3 mois avec au moins 3 <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> réalisées : neutropénie chronique.</li></ul></li><li><strong>Enquête médicamenteuse</strong> (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li><li>Origine africaine, afro-américaine, antillaise ou moyen-orientale (neutropénie ethnique, voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li><li>Infection virale récente ou en cours.</li><li>Voyage récent (paludisme, typhoïde, arboviroses).</li><li>Antécédent de maladie auto-immune ou de signes d'auto-immunité (arthrite, vitiligo, dysthyroïdie, syndrome sec...).</li><li>Antécédent d'infections à répétition ou de lésions stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes).</li><li>Antécédent d'inflammation du cordon ombilical à la naissance.</li><li>Antécédents familiaux de neutropénie, d'infections à répétition, de malformation ou de consanguinité.</li><li>Score évaluant la probabilité d'une cause génétique (<a href="/liens-utiles/score-de-probabilite-dune-origine-genetique-neutropenie" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) : à partir des données de la 1<sup>re </sup><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li>Foyer infectieux, notamment : cutané, <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>, pulmonaire et périnéal (<strong>examen systématique de la région périanale en cas de fièvre</strong>). </li><li>Lésions stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes).</li><li>Hépato-splénomégalie, adénopathie.</li><li>Malformations, retard mental.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>A</strong><strong>vis spécialisé rapide pour bilan complémentaire, si :</strong><ul><li>fièvre (urgence), et/ou</li><li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>< 500 /mm<sup>3</sup>, et/ou</li><li>anomalies associées à l'hémogramme et/ou</li><li>association à des symptômes infectieux ou stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes) récurrents et/ou sévères, et/ou</li><li>pathologie associée ou anomalie de l'examen clinique.</li></ul></li><li>Sinon :<ul><li>répéter les <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (au moins 3 en 3 mois, <a href="/ordonnances-types/neutropenie-surveillance-nfs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour déterminer le caractère aigu (< 3 mois) ou chronique (> 3 mois),</li><li>rechercher des arguments pour une origine ethnique (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>),</li><li><strong>en cas de neutropénie chronique sans argument pour une origine ethnique, un avis spécialisé pourra être sollicité,</strong></li><li>information du patient sur la nécessité de consulter en urgence en cas de fièvre.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan complémentaire<br /></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Bilan non nécessaire si le diagnostic de neutropénie ethnique peut être retenu (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>) ou en cas de neutropénie transitoire sans signes de sévérité.</li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/neutropenie-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>indispensable :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> avec frottis sanguin,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>électrophorèse des protéines sériques,</li><li><abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr>, facteur rhumatoïde, <abbr data-tooltip="Anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles">ANCA</abbr>,</li><li>sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>,</li></ul></li><li>Autres : <ul><li>dosage pondéral des immunoglobulines,</li><li>phénotypage lymphocytaire (clone B, clone T, leucémie à <abbr data-tooltip="Lymphome à grandes cellules">LGL</abbr>),</li><li>anticorps anti-membranaires des polynucléaires à 2 reprises (leur négativité n'exclut pas une origine auto-immune, dosage à répéter).</li></ul></li></ul></li><li>Myélogramme, cytogénétique de moelle et <abbr data-tooltip="Next-Generation Sequencing">NGS</abbr> somatique sur avis spécialisé.</li><li>Enfant : discuter d'une enquête génétique.</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr><abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> (<a href="/ordonnances-types/neutropenie-tdm-tap" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul><p>Absence d'orientation : avis d'un centre de référence (<a href="/liens-utiles/neutropenie-annuaire-des-centres-de-reference" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies des neutropénies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Médicamenteuses</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Tout médicament est suspect, surtout s'il a été introduit récemment.</li><li>Tout médicament suspect doit être immédiatement interrompu.</li><li>L'imputabilité du médicament est établie par les centres de pharmacovigilances (<a href="/liens-utiles/annuaire-des-centres-de-pharmacovigilance" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li><li>En cas d'agranulocytose médicamenteuse immunoallergique : contre-indication définitive du médicament responsable.</li><li>Régression de la neutropénie à l'arrêt du médicament incriminé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principaux médicaments associés à des agranulocytoses</strong></td><td><ul><li>Antibiotiques : carbimazole, dapsone, β-lactamines, cotrimoxazole. vancomycine, rifampicine, chloramphénicol, <span style="font-weight: 400;">fluoroquinolones, pristinamycine, fosfomycine</span>.</li><li>Psychotropes et anti-épileptiques : clozapine, valproate, carbamazépine, miansérine, diazépam, chlorpromazine, clomipramine, <span style="font-weight: 400;">mirtazapine, fluoxétine, venlafaxine, cyamémazine, loxapine</span>.</li><li>Biothérapies : rituximab, infliximab, étanercept, tocilizumab.</li><li>Antiviraux : zidovudine, lamivudine, <span style="font-weight: 400;">ganciclovir, aciclovir</span>.</li><li>Antiagrégants plaquettaires : clopidogrel, ticlopidine.</li><li><span style="font-weight: 400;">Antalgiques : tramadol.</span></li><li>Chimiothérapies.</li><li>Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole, <span style="font-weight: 400;">thiamazole</span><span style="font-weight: 400;">, PTU, BZU</span><abbr data-tooltip="Propylthiouracile">.</abbr></li><li>Anti-inflammatoires : <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, sulfasalazine.</li><li>Autres : chimiothérapies, propanolol, déféripone, procaïnamide, diprydone, quinine, sels d'or, furosémide.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td><td><ul><li>Virales :<ul><li>neutropénie fréquente et transitoire à la phase aiguë des infections virales aiguës, tout virus peut être responsable (<span style="font-weight: 400;">rougeole, grippe, </span>entérovirus, herpès virus, <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>, arboviroses...),</li><li>neutropénie souvent polyfactorielle dans les infections virales chroniques : <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>.</li></ul></li><li>Bactériennes : typhoïde, brucellose, tuberculose, rickettsioses, <em>H. pylori</em>, <em>Listeria</em>.</li><li>Parasitaires : paludisme, leishmaniose.</li><li>Choc septique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypersplénisme</strong></td><td><ul><li>Thrombopénie fréquemment associée.</li><li>Splénomégalie.</li><li>Contexte d'hépatopathie et/ou d'hypertension portale et/ou de rate tumorale.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Ethnique</strong></td><td><ul><li>Tous les critères suivants doivent être réunis :<ul><li>neutropénie chronique, ET</li><li>origine africaine, afro-américaine, antillaise ou moyen-orientale ET</li><li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>> 500 /mm<sup>3</sup>, ET</li><li>absence d'infection ou d'atteinte stomatologique imputable à la neutropénie (< 3 épisodes d'aphtes par an), ET</li><li>absence de pathologie associée qui puisse être considérée également comme constitutionnelle (malformation d’un organe ou dysfonction d’un système).</li></ul></li><li>Si l'ensemble de ces critères sont remplis, le bilan biologique comprendra (<a href="/ordonnances-types/neutropenie-ethnique-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Électrophorèse des protéines sériques">EPS</abbr> et dosage pondéral des immunoglobulines,</li><li>sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>,</li><li>+/- phénotypage lymphocytaire T, B, <abbr data-tooltip="Natural killer">NK</abbr> chez le nourrisson,</li><li>+/- anticorps anti-membranaires des polynucléaires.</li></ul></li><li>Les explorations suivantes ne sont pas recommandées (mauvaise performance diagnostique) :<ul><li>test de démargination (effort physique, corticoïdes, adrénaline),</li><li>recherche d'un phénotype Duphy-null,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> chez les parents.</li></ul></li><li><strong>Si le diagnostic est retenu, aucun traitement et aucun suivi ne sont nécessaires.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance médullaire</strong></td><td><ul><li>Myélofibrose.</li><li>Syndrome myélodysplasique.</li><li>Leucémie aiguë.</li><li>Envahissement médullaire tumoral (hémopathie ou tumeur solide).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladies auto-immunes</strong></td><td><ul><li>Neutropénie auto-immune primitives (chez l'enfant) ou secondaires à un syndrome lymphoprolifératif ou à une maladie autoimmune.</li><li>Lupus.</li><li>Polyarthrite rhumatoïde (possiblement dans le cadre d'un syndrome de Felty : association à une splénomégalie).</li><li>Gougerot-Sjögren.</li><li>Maladie de Basedow.</li><li>Thymome.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hémopathies</strong></td><td><ul><li>Déficit immunitaire : Déficit immunitaire commun variable, <abbr data-tooltip="Autoimmune lymphoproliferative syndrome">ALPS</abbr> (syndrome lymphoprolifératif avec autoimmunité).</li><li>Prolifération lymphoïde B : lymphome, <abbr data-tooltip="Leucémie lymphoïde chronique">LLC</abbr>, maladie de Waldenström.</li><li>Prolifération lymphoïde T ou <abbr data-tooltip="Natural killer">NK</abbr> : leucémie chronique à grands lymphocytes à grains (à évoquer en cas de <abbr data-tooltip="Lymphome à grandes cellules">LGL</abbr> circulants > 0,5 G/L durant plus de 6 mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endocrinopathies</strong></td><td><ul><li>Dysthyroïdie.</li><li>Insuffisance surrénalienne.</li><li>Panhypopituitarisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carentielles</strong></td><td><ul><li>Carence en vitamine <abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr>, <abbr data-tooltip="Cyanocobalamine">B12</abbr>.</li><li>Carence en cuivre.</li><li>Dénutrition sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Congénitales</strong></td><td><ul><li>Score évaluant la probabilité d'une cause génétique (<a href="/liens-utiles/score-de-probabilite-dune-origine-genetique-neutropenie" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li><li>Neutropénie isolée ou associée à une défaillance d'organe ou à un syndrome malformatif.</li><li>Nombreux gènes potentiellement responsables.</li><li>Bilan génétique après avis d'un centre de référence (<a href="/liens-utiles/neutropenie-annuaire-des-centres-de-reference" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Toxiques de l'environnement</strong></td><td><ul><li>Dérivés du benzène.</li><li>Certains insecticides.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Allo-immunes</strong></td><td><ul><li>Surtout chez le nouveau-né par passage transplacentaire d'anticorps maternels.</li><li>Rares chez l'adulte, surviennent surtout en post-transfusion ou transplantation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neutropénie chronique idiopathique</strong></td><td><ul><li>Découverte chez l'adolescent ou l'adulte jeune.</li><li>Diagnostic d'élimination.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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