Leucorrhées - Infections génitales hautes et basses
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Leucorrhées</caption><tbody><tr><th colspan="2">Leucorrhées physiologiques</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Caractéristiques cliniques :<ul><li>laiteuses ou translucides, augmentant en période prémenstruelle (desquamation vaginale) ou en pré-ovulatoire (sécrétion de glaire cervicale),</li><li>inodores, non irritantes.</li></ul></li><li><strong>Aucun examen complémentaire n'est indiqué</strong> en cas d'aspect typique. Si un prélèvement vaginal a été réalisé :<ul><li>absence de polynucléaires,</li><li>flore dominante = bacille de Döderlein.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Leucorrhées pathologiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>En faveur d'une leucorrhée pathologique :<ul><li>leucorrhée malodorante,</li><li>prurit ou brûlures,</li><li>inflammation vulvaire, vésicules, ulcérations.</li></ul></li><li>Recherche d'arguments pour une cervicite : col inflammatoire, friable, +/- hémorragique,</li><li>Rechercher des signes évocateurs d'infection génitale haute :<ul><li aria-level="1">possibles formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques ou symptômes aspécifiques.</li><li>douleurs pelviennes spontanées depuis ≥ 4 jours.</li><li>douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal, ou douleur annexielle provoquée, +/- masse annexielle.</li><li aria-level="1">+/- fièvre (doit faire évoquer une forme compliquée).</li><li aria-level="1">+/- dyspareunies.</li><li aria-level="1">+/- leucorrhées pathologiques.</li><li>+/- métrorragies.</li><li>+/- douleurs dans les culs-de-sac vaginaux.</li><li>+ /- signes fonctionnels urinaires, troubles du transit.</li><li>Défense contracture (doit faire évoquer une forme compliquée).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Absence d'argument pour une infection génitale haute : voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>.</li><li>Présence d'arguments pour une infection génitale haute : voir <a href="#refer3b" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Infections génitales basses</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Infections génitales basses</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cervicites</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Voir <a href="/pathologies/uretrite-cervicite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vulvo-vaginite</strong></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Prélèvement vaginal (<a href="/ordonnances-types/prelevements-microbiologiques-leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>examen direct à l'état frais (pour recherche de Trichomonas, une <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> existe mais n’est pas remboursée),</li><li>analyse mycologique,</li><li>analyse bactériologique,</li><li><abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> Chlamydiae, gonocoque, mycoplasmes.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Trichomonas</strong></p></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>leucorrhées<span style="font-weight: 400;"> </span><span style="font-weight: 400;">jaunâtres</span><span style="font-weight: 400;"> ou </span>verdâtres, <span style="font-weight: 400;">mousseuses </span>et nauséabondes,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- prurit, </span><span style="font-weight: 400;">brûlures</span><span style="font-weight: 400;"> mictionnelles, dyspareunies,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">vagin érythémateux.</span></li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>1<sup>re</sup> ligne :<ul><li>1<sup>re</sup> intention : Métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><span style="font-weight: 400;">en cas d’observance thérapeutique attendue médiocre :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">métronidazole 2 g en dose unique (</span><a href="/ordonnances-types/traitement-vaginite-bacterienne" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">secnidazole 2 g en dose unique (</span><a href="/ordonnances-types/vaginite-secnidazole" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">en cas d'indisponibilité du métronidazole et du secnidazole : tinidazole 2 g en dose unique (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-1re-ligne-tinidazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">en cas d’allergie au métronidazole :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">consultation allergologique (risque d’allergie croisée avec les autres 5-nitroimidazolés),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">traitement par :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>), ou </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>),</span></li></ul></li></ul></li></ul></li><li>en cas d'échec (2<sup>e</sup> ligne) : renouveler une cure de métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours</li><li>en cas de nouvel échec (3<sup>e</sup> ligne) :<ul><li>métronidazole : <span style="font-weight: 400;">1 g matin et soir (2 g/j) durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-3e-ligne-metronidazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">tinidazole: 2 à 3 g/j pendant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-3e-ligne-tinidazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">traitement alternatif : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">ovule de tinidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours (non commercialisé en France, préparation magistrale possible), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">o</span><span style="font-weight: 400;">vule d’acide borique 600 mg x 2/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>), ou </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>),</span></li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">en cas de nouvel échec : </span><span style="font-weight: 400;">test de sensibilité de </span><em><span style="font-weight: 400;">T. vaginalis</span></em><span style="font-weight: 400;"> aux 5-nitroimidazolés et avis spécialisé,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">femme enceinte : m</span><span style="font-weight: 400;">étronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours (</span><a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">femme allaitante : m</span><span style="font-weight: 400;">étronidazole 2 g en dose unique (</span><a href="/ordonnances-types/traitement-vaginite-bacterienne" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) (si l’enfant ne prend plus le sein la nuit, prendre le métronidazole juste avant la dernière tétée du soir).</span></li></ul></li><li>Mesures associées :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>contre-indication de l’alcool jusqu’à la fin du traitement</strong><span style="font-weight: 400;"> (risque d’effet antabuse),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">surveillance neurologique et <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> en cas de durée de traitement > 10 jours,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">dépister et t</span>raiter les partenaires sexuels <span style="font-weight: 400;">même en cas de prélèvement négatif </span>(risque de recontamination),</li><li>bilan d'<abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-femme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><span style="font-weight: 400;">abstinence sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et celui du partenaire.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Candidose génitale<br /></strong></p></td><td><ul><li>Prurit +++.</li><li>Leucorrhées blanches, grumeleuses.</li><li>Traitement : voir <a href="/pathologies/mycose-vaginale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></p></td><td><ul><li>Vaginose bactérienne :<ul><li>leucorrhées grises peu abondantes et malodorantes.</li><li>score de Nugent > 6 sur le prélèvement vaginal.</li><li>traitement par métronidazole durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>traitement du partenaire inutile.</li></ul></li><li>Corps étranger intravaginal.</li><li>Néoplasie.</li><li>Atrophie par carence hormonale (femme ménopausée).</li><li>Corps étranger intravaginal.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Infections génitales hautes (hors post-partum)</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Infections génitales hautes (endométrite, salpingite)</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principaux germes</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infection le plus souvent polymicrobienne.</span></li><li>Germes des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST </abbr><span style="font-weight: 400;">(</span><em><span style="font-weight: 400;">Chlamydia trachomatis, </span></em><em><span style="font-weight: 400;">Neisseria</span></em><em><span style="font-weight: 400;"> gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium</span></em><span style="font-weight: 400;">)</span>.</li><li>Germes opportunistes issus de la flore vaginale <span style="font-weight: 400;">(streptocoques, staphylocoques. entérobactéries et autres BGN)</span>.</li><li>Exceptionnellement : tuberculose ou bilharziose.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Clinique</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Possibles formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques ou </span><span style="font-weight: 400;">symptômes</span><span style="font-weight: 400;"> aspécifiques.</span></li><li>Douleurs pelviennes <span style="font-weight: 400;">spontanées depuis ≥ 4 jours</span>.</li><li>Douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal, <span style="font-weight: 400;">ou douleur annexielle provoquée, +/- masse annexielle.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- </span>Fièvre (doit faire évoquer une forme compliquée).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- </span><span style="font-weight: 400;">Dyspareunies.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Leucorrhées pathologiques.</span></li><li>+/- Métrorragies.</li><li>+/- Douleurs dans les culs-de-sac vaginaux.</li><li>+ /- Signes fonctionnels urinaires, <span style="font-weight: 400;">troubles du transit.</span></li><li>Défense, contracture (doit faire évoquer une forme compliquée).</li></ul><p><strong>En cas d'arguments pour une forme compliquée (abcès tubaire, pelvi-péritonite) la patiente devra être hospitalisée en urgence.</strong></p></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><p><strong>Paraclinique</strong></p></td><td><ul><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/prelevements-endocervical-infections-genitales-hautes" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> : un syndrome inflammatoire biologique doit faire évoquer une forme compliquée,</li><li>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">sérologies VIH, VHB, VHC,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">sérologie syphilis,</span></li><li>prélèvement endocervical (auto-prélèvement vaginal en 2<sup>e</sup> choix, si prélèvement guidé par spéculum impossible) <span style="font-weight: 400;"> : un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic</span>,</li><li>mise en culture d'un éventuel stérilet (si le retrait est indiqué).</li></ul></li><li>Échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/echographie-infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>En cas de doute avec un diagnostic différentiel : <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>, <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> voir cœlioscopie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications</strong></p></td><td><ul><li>Aiguës <strong>(hospitalisation en urgence)</strong> :<ul><li>pelvi-péritonites,</li><li>abcès pelvien,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">péri-hépatite (rare),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">sepsis (rare)</span>.</li></ul></li><li>À long terme :<ul><li>infertilité,</li><li><abbr data-tooltip="Grossesse extra-utérine">GEU</abbr>,</li><li>douleurs pelviennes chroniques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Indications à une hospitalisation</strong></span></td><td><ul><li>Suspicion clinique, biologique ou radiologique de forme compliquée.</li><li>Présentation clinique sévère (sepsis, douleur intense).</li><li>Difficultés à la mise en œuvre ou à la bonne conduite d’un traitement PO.</li><li>Échec d’un traitement de 1<sup>re</sup> intention.</li><li>Doute diagnostique.</li><li>Grossesse.</li><li>Détresse psychologique ou sociale faisant craindre une inobservance.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Mesures communes</strong></p></td><td><ul><li><strong>Débuter le traitement sans attendre les résultats des examens complémentaires.</strong></li><li>En cas d'<abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> :<ul><li>traitement de la patiente et du partenaire et protection des rapports <span style="font-weight: 400;">de façon préventive</span>,</li><li>dépistage des autres <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> et éducation (voir <a href="/pathologies/infections-sexuellement-transmissibles-ist-mst" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li><li>Retrait d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> non systématique mais à discuter (avis spécialisé).</li><li>Traitement symptomatique.</li><li>Réévaluation systématique à 3-6 mois pour vérifier l'absence de récidive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme non compliquée</strong></td><td><ul><li>Traitement ambulatoire possible.</li><li>Hospitalisation si forme non compliquée intermédiaire :<ul><li>doute diagnostique,</li><li>symptômes très intenses,</li><li>difficulté de prise des antibiotiques oraux,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">grossesse en cours,</span></li><li>échec d'un traitement antérieur,</li><li>détresse psychosociale.</li></ul></li><li>Antibiothérapie :<ul><li><span style="font-weight: 400;">1<sup>re</sup> intention</span> (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>ceftriaxone dose unique <abbr data-tooltip="Injection intramusculaire">IM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance injection par <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>), ET</li><li>doxycycline 10 jours, ET</li><li>métronidazole 10 jours.</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">en cas d’allergie aux C3G et absence de facteur de risque d’IST* (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute-antibiotherapie-allergie-c3g-absence-risque-ist" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</span><ul><li aria-level="2">ofloxacine ou lévofloxacine 10 jours, ET</li><li aria-level="2">métronidazole 10 jours.</li></ul></li><li>en cas d’allergie aux C3G et de facteurs de risque d’IST*, ou en cas d’infection à<em> M. genitalium</em> : avis spécialisé.</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;"><strong>Revoir obligatoirement entre 3 et 5 jours pour juger de l'évolution</strong>, vérifier l'observance et réévaluer le traitement selon les résultats microbiologiques.</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Retrait d'un DIU non systématique mais à discuter (avis spécialisé).</span></li></ul><p><span style="font-weight: 400;">* âge ≤ 25 ans, antécédent d’IST, ≥ 2 partenaires dans l’année, changement de partenaire récent, partenaire ayant une IST.</span></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme compliquée</strong></td><td><ul><li><strong>Hospitalisation en urgence.</strong></li><li><strong><strong>Drainage chirurgical ou radioguidé des abcès > 3-4 cm.</strong></strong></li><li><strong><strong>Antibiothérapie :</strong></strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ceftriaxone 1-2 g/j IV (2 g si signes de gravité ou poids > 80 kg), jusqu'à amélioration, ET</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">doxycycline 14 jours, ET</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">métronidazole 14 jours.</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Retrait d'un DIU.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suite de prise en charge</strong></td><td><ul><li><strong><span style="font-weight: 400;">En cas d’infection génitale haute liée à une IST : prélèvement bactériologique vaginal de contrôle 3 à 6 mois après le traitement pour éliminer une infection persistante ou une réinfection </span><span style="font-weight: 400;">(<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute-prelevement-vaginal-controle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</span></strong></li><li>Un antécédent d’IGH ne contre-indique pas la pose d’un DIU. Il est recommandé de s’assurer de l’absence de chlamydia, gonocoque ou mycoplasme genitalium avant ou au moment de la pose (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute-prelevement-vaginal-controle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Les femmes doivent être informées du risque de grossesse extra-utérine en cas de grossesse ultérieure, ainsi que des motifs de consultation aux urgences.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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