Hypotension orthostatique
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptômes</strong><strong> évocateurs</strong></td><td><ul><li>Symptômes peu spécifiques :<ul><li aria-level="2">syncope,</li><li aria-level="2">chutes inexpliquées chez la personne âgée,</li><li aria-level="2">fatigue, faiblesse, troubles de la concentration, étourdissements, vision floue, </li><li aria-level="2">palpitations, tremblements (activation du système nerveux autonome),</li><li aria-level="2">en cas de maladie vasculaire avec sténose artérielle, symptômes d'ischémie dans le territoire atteint : angor, douleurs abdominales,</li><li aria-level="2">rarement : douleurs du cou et des épaules (hypoperfusion des muscles du cou) et douleurs lombaires.</li></ul></li><li>Facteurs déclenchant les symptômes :<ul><li aria-level="2">transition de la position couchée ou assise à la position debout (surtout si cette transition est rapide rapide),</li><li aria-level="2">position debout prolongée (surtout en cas d'immobilité).</li></ul></li><li>Facteurs aggravants :<ul><li aria-level="2">période : matin, post-prandial,</li><li aria-level="2">milieu chaud.</li></ul></li><li>Symptômes soulagés en s’asseyant ou en s’allongeant.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères diagnostiques</strong></td><td><ul><li>Diminution de la pression artérielle :<ul><li aria-level="2">baisse de la PAS ≥ 20 mmHg (ou ≥ 30 mmHg si PAS habituelle ≥ 160 mmHg) ET/OU</li><li aria-level="2">baisse de la PAD ≥ 10 mmHg.</li></ul></li><li aria-level="1">Survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout, après un repos couché ≥ 5 min.</li><li aria-level="1">Avec ou sans symptômes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités de mesure</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Ne pas interrompre les mesures après 3 minutes : possibilité d’hypotension orthostatique retardée survenant jusqu’à 10 minutes après.</li><li aria-level="1">Mesures non reproductibles :<ul><li aria-level="2"><strong>la négativité d'une mesure ne suffit pas à éliminer le diagnostic</strong>, ne pas hésiter à la renouveler à plusieurs reprises, </li><li aria-level="2">privilégier les mesures le matin (plus sensible).</li></ul></li><li>Aides au diagnostic :<ul><li aria-level="2">automesure à domicile de la PA couché puis 1 et 3 minutes après le lever,</li><li aria-level="2">MAPA pendant 24 h.</li></ul></li><li>Savoir évoquer :<ul><li aria-level="2">une cause non neurogène en cas d'augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 15 bpm (seuil débattu) ou de rapport variation de FC / variation de PAS > 0,5 bpm/mmHg,</li><li aria-level="2">une cause neurogène en l'absence d'augmentation de la fréquence cardiaque.</li></ul></li><li aria-level="1">Cas particulier : hypotension orthostatique initiale (sujet jeune) : chute de PAS > 40 mmHg ou PAD > 20 mmHg dans les 15 secondes suivant le passage en position debout : nécessite une mesure continue de la PA pour le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic différentiel</strong></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>Hypotension post-prandiale : </strong>baisse de la PAS ≥ 20 mmHg dans les 2 h suivant le début du repas (évaluation par MAPA).</li><li aria-level="1">Syndrome de tachycardie posturale (POTS) : </li><ul><li aria-level="2">symptômes identiques à l’hypotension orthostatique, ET</li><li aria-level="2">augmentation de la fréquence cardiaque > 30 bpm sans baisse de pression artérielle,</li></ul><li aria-level="1">Autres causes de malaises/syncopes (voir <a href="/pathologies/malaises-perte-de-connaisance" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td id="refer1a" style="text-align: center;"><strong>Iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Antihypertenseurs (antihypertenseurs centraux, α-bloquants, β-bloquants, antialdostérone, diurétiques...).</li><li aria-level="1">iSGLT2.</li><li>Traitement α-bloquants prescrits dans le cadre de l'hypertrophie bénigne de prostate.</li><li>Psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques).</li><li>Vasodilatateurs (dérivés nitrés, sildénafil...).</li><li>Antiparkinsoniens.</li><li>Anticholinergiques.</li><li>Opiacés.</li><li>Médicaments du système nerveux autonome (anticholinergiques, sympatholytiques, y compris collyres).</li><li>Cytotoxiques.</li></ul><p>À noter que certains traitements, comme le sildénafil, peuvent voir leur effet sur la baisse de la tension artérielle exacerbée en cas de d'hypotension orthostatique.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypovolémie</strong></td><td><ul><li>Déshydratation.</li><li>Régime désodé.</li><li>Dénutrition.</li><li>Anémie.</li><li>Insuffisance minéralo-corticoïde.</li><li>Insuffisance veineuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pathologies cardio-vasculaires</strong></td><td><ul><li>Insuffisance cardiaque.</li><li>Hypertension artérielle.</li><li>Amylose cardiaque.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Neurogène</strong></td><td><ul><li>Maladie de Parkinson.</li><li>Démence à corps de Lewy.</li><li>Atrophie multisystématisée.</li><li>Amyloses.</li><li>Dysautonomie progressive isolée.</li><li>Dysautonomie familiale.</li><li>Déficit dopamine β-hydroxylase.</li><li>Insuffisance du baroréflexe.</li><li>Diabète.</li><li>Neuropathies paranéoplasiques.</li><li>Insuffisance rénale.</li><li>Carence en vitamine B.</li><li>Causes inflammatoires (<abbr data-tooltip="Sclérose en plaques">SEP</abbr>, myélite, maladies auto-immunes du tissu conjonctif (Sjogren...).</li><li>Traumatisme ou chirurgie (sympathectomie, chirurgie du cou, lésion spinale) ou radiothérapie cervicale.</li><li>Infection (Chagas, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, Lyme).</li><li>Toxiques (alcool, chimiothérapie).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non médicamenteuses<br /></strong><strong>(<a href="/recommandations/hypotension-orthostatique" target="_blank" rel="noopener">imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li><strong>Elles sont systématiques.</strong></li><li><strong>Rechercher et traiter :</strong><ul><li><strong>une origine médicamenteuse</strong> (voir <a href="#refer1a">ci-avant</a>). Si possible, arrêter ou remplacer les traitements responsables, en commençant par les antihypertenseurs centraux, les α-bloquants et les β-bloquants, <strong>en veillant à ne pas sous traiter l'hypertension artérielle </strong>(voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>). Si un traitement antihypertenseur doit être pris le soir, choisir une molécule à demi-vie courte et faible dose (enalapril, losartan, nifedipine),</li><li>une hypovolémie,</li><li>une cause neurogène (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>).</li></ul></li><li>Rechercher les moments de la journée et les activités favorisant la survenue des épisodes d'hypotension orthostatique chez le sujet pour adapter la prise en charge.</li><li><strong>Port de bas de contention</strong> (au moins classe 2, <a href="/ordonnances-types/hypotension-orthostatique-non-medicamenteux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou contention abdominale (ceinture abdominale).</li><li><strong>Éducation :</strong><ul><li>éviter le lever rapide ou la station debout prolongée,</li><li>éviter l’exposition aux températures élevées ou la prise de boissons alcoolisées,</li><li>surélever la tête du plan lit (10°),</li><li>pratiquer une activité physique régulière en privilégiant les activités assises (vélo, rameur…) et en veillant au risque de syncopes survenant après l’effort,</li><li aria-level="2">s’hydrater : 2 à 3 litres par jour,</li><li aria-level="2">boire de l’eau (500ml) avant une situation à risque</li><li>si hypotension orthostatique post-prandiale :<ul><li>boire de l'eau avant le repas (500 ml), </li><li aria-level="3">limiter les sucres rapides, </li><li aria-level="3">fractionner les apports alimentaires (repas légers plus fréquents), </li><li aria-level="3">consommer de la caféine pendant le repas, </li><li aria-level="3">faire une sieste après le repas,</li></ul></li><li>augmenter les apports en sel pour atteindre 6-10 g de sel par jour, en l'absence de contre-indication.</li></ul></li><li><strong>Manœuvres de secours si apparition de symptômes :</strong><ul><li>s’assoir ou s’allonger (jambes surélevées),</li><li>contraction isométrique :<ul><li>serrer fortement une petite balle dans sa main,</li><li>agripper ses deux mains devant le sternum et les écarter vigoureusement,</li></ul></li><li>augmentation du retour veineux :<ul><li>incliner le buste en avant (faire semblant de lacer sa chaussure),</li><li>croiser les pieds et serrer les jambes,</li><li>piétiner,</li><li>s’accroupir,</li><li>mettre un pied sur une chaise,</li></ul></li><li>activation du réflexe gastro-sympathique : boire un grand verre d’eau.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td><td><ul><li>Faible niveau de preuve.</li><li><strong>Sur avis spécialisé</strong> et sous surveillance stricte de la tension artérielle.</li><li><strong>1<sup>re</sup> intention : monothérapie :</strong><ul><li>midodrine (2.5 - 15 mg 2 ou 3 fois par jour), risque d'aggravation d'une hypertension artérielle sous-jacente, OU</li><li>fludrocortisone (50 - 200 μg/j), à éviter en cas d'insuffisance cardiaque et à utiliser avec précaution en cas d'hypertension associée (augmentation de la rétention sodée),</li><li>hypotension post-prandiale : acarbose (50-150 mg avant les repas) ou caféine ou octréotide.</li></ul></li><li><strong>2<sup>e</sup> intention : bithérapie : </strong>midodrine + fludrocortisone.</li><li><strong>3<sup>e</sup> intention : avis en centre spécialisé.</strong></li></ul></td></tr></tbody></table>
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