Signes du bas appareil urinaire chez l'homme et hypertrophie bénigne de la prostate
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique initiale</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Démarche diagnostique initiale devant des signes du bas appareil urinaire chez l'homme (<abbr data-tooltip="Signes du Bas Appareil Urinaire">SBAU</abbr>)</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td id="refer1a" style="text-align: center;"><strong>Signes fonctionnels</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Phase de remplissage :<ul><li>pollakiurie diurne et nocturne,</li><li>urgenturie,</li><li>nycturie,</li><li>incontinence urinaire.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Phase mictionnelle :<ul><li>retard à l'initiation de la miction,</li><li>faiblesse du jet</li><li>interruption de la miction,</li><li>jet haché,</li><li>jet en arrosoir,</li><li>miction par poussée abdominale,</li><li>gouttes terminales.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Phase post-mictionnelle :<ul><li>gouttes retardataires,</li><li>sensation de vidange vésicale incomplète.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Association fréquente à une <strong>dysfonction sexuelle</strong> (érectile ou éjaculatoire), <strong>à rechercher systématiquement (voir <a href="/pathologies/dysfonction-erectile" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</strong></li></ul><p style="text-align: left;">Aucun de ces symptômes n'est spécifique de l'hypertrophie bénigne de prostate.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Toucher rectal</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Systématique </strong>(avis spécialisé si toucher rectal impossible).</li><li><span style="font-weight: 400;">Prostate augmentée de volume, souple, lisse, régulière et indolore avec disparition du sillon médian. </span></li><li>Dépistage d'un éventuel cancer (voir <a href="/pathologies/cancer-de-la-prostate-depistage-diagnostic" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Retentissement/Sévérité</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">En cas de signes de la <a href="#refer1a">phase de remplissage</a> prédominants : catalogue mictionnel à faire remplir par le patient (<a href="/liens-utiles/calendrier-mictionnel" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) <strong>pendant au moins 3 jours et avis urologique.</strong></li><li style="text-align: left;">Score <abbr data-tooltip="International Prostate Symptom Score">IPSS</abbr> (<a href="/liens-utiles/international-prostate-score-symptom-ipss" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr> compliquée :<ul><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Rétention aiguë d'urine">RAU</abbr> sans sevrage de sonde possible,</li><li style="text-align: left;">calcul vésical,</li><li style="text-align: left;">insuffisance rénale chronique obstructive,</li><li style="text-align: left;">hématurie<span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">v</span><span style="font-weight: 400;">essie de lutte, diverticules vésicaux, hypotonie détrusorienne,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">hernie inguinale,</span></li><li style="text-align: left;">infections récidivantes.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan paraclinique de 1<sup>re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li><strong>Systématique</strong> (<a href="/ordonnances-types/sbau-ecbu" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (éliminer une infection urinaire, <span style="font-weight: 400;">recherche d’une hématurie</span>).</li><li>Optionnel :<ul><li>créatinine (si retentissement vésical de l'<abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr>),</li><li><abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr> total sérique (<a href="/ordonnances-types/strategie-de-diagnostic-precoce-du-cancer-de-la-prostate-psa-totale-ecbu" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si son dosage a un impact sur la prise en charge et après discussion avec le patient (voir <a href="/pathologies/cancer-de-la-prostate-depistage-diagnostic" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>). <span style="font-weight: 400;">Le <abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr> total augmente avec le volume prostatique (+ 0,1 ng/mL par mL de prostate)</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Échographie réno-vésico-prostatique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/sbau-echographie-reno-vesico-prostatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Recommandée.</li><li>Évaluation du retentissement sur le bas et sur le haut appareil urinaire.</li><li>Mesure du résidu post-mictionnel (avis spécialisé si > 100 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Débimétrie urinaire</strong></td><td style="text-align: left;">Si elle est disponible (chez l'urologue) et si un traitement médical ou chirurgical est envisagé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications à un avis urologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Infections urinaires récidivantes.</li><li>Douleurs pelviennes persistantes.</li><li>Rétention aiguë d'urine.</li><li>Anomalie des organes génitaux externes.</li><li>Doute sur une induration de la prostate.</li><li>Symptômes prédominants à la phase de remplissage.</li><li>Leucocyturie ou hématurie persistante.</li><li>Élévation suspecte du <abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr> (voir <a href="/pathologies/psa" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Anomalie des voies urinaires à l’échographie.</span></li><li>Échec du traitement médical.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr> non compliquée et symptômes impactant peu la qualité de vie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Mesures non médicamenteuses, et</li><li>Abstention et surveillance.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr> non compliquée et symptômes modérés/sévères avec altération de la qualité de vie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Mesures non médicamenteuses, et</li><li>Traitement pharmacologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr> compliquée et/ou sévère avec altération de la qualité de vie et échec du traitement médical (ou mauvaise tolérance)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Mesures non médicamenteuses, et</li><li>Traitement chirurgical.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan préthérapeutique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Évaluation du retentissement et de la sévérité (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>).</li><li>Examen clinique (<span style="font-weight: 400;">abdomen, </span>fosses lombaires, pelvis, prostate, organes génitaux externes).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Si non réalisés depuis > 1 an</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Recueil des facteurs de risque cardiovasculaire.</li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/sbau-ecbu-creatinine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>.</li></ul></li><li>Échographie de l'appareil urinaire (<a href="/ordonnances-types/sbau-echographie-reno-vesico-prostatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non médicamenteuses</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Information et règles hygiéno-diététiques</strong><br /><strong>(<a href="/recommandations/hypertrophie-benigne-de-la-prostate-conseils-patients" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Rassurer le patient sur le caractère bénin de l'<abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr>.</li><li>Informer sur la variabilité spontanée des symptômes dans le temps dans le sens de l'amélioration ou de la dégradation.</li><li>Règles hygiéno-diététiques (efficacité transitoire possible sur les symptômes mais impact modéré sur l'évolution de la pathologie) :<ul><li>limiter les apports hydriques après 18 h ou avant les sorties dans des lieux publics,</li><li>diminuer la consommation de caféine et d'alcool,</li><li>uriner en 2 temps pour bien vider la vessie,</li><li>traiter une éventuelle constipation associée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à un avis spécialisé</strong></td><td><ul><li>Doute diagnostique quant à l'origine des signes fonctionnels urinaires.</li><li>Anomalie à l'examen clinique (ou toucher rectal non réalisable).</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> anormal (leucocyturie, hématurie, bactériurie).</li><li>Traitement médical inefficace.</li><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr> chez les patients traités par inhibiteurs de la 5α-réductase.</li><li>Obstruction sévère ou survenue d'une complication :<ul><li>rétention aiguë d'urine,</li><li>insuffisance rénale obstructive,</li><li>prostatite aiguë,</li><li>calcul ou diverticule de vessie,</li><li>résidu post-mictionnel > 100 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres mesures associées</strong></td><td><ul><li>Lutte contre la constipation (voir <a href="/pathologies/constipation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Modification des traitements impactant la miction ou la diurèse ou, à défaut, adaptation de l'horaire de prise pour minimiser l'inconfort (notamment l'heure de prises des diurétiques).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr> non compliquée, ET</li><li style="text-align: left;">Signes fonctionnels du bas appareil urinaire modérés ou sévères.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Aucune classe n'a montré d'efficacité supérieure comparativement aux autres.</li><li style="text-align: left;">Efficacité modérée mais parfois satisfaisante pour certains patients.</li><li style="text-align: left;">Réévaluer l'efficacité du traitement à l'aide du score <abbr data-tooltip="International Prostate Symptom Score">IPSS</abbr> (<a href="/liens-utiles/international-prostate-score-symptom-ipss" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alpha-bloquants<br />(<a href="/ordonnances-types/hypertrophie-benigne-de-la-prostate-monotherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance avec alfuzosine</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>En 1<sup>re</sup> intention</strong> pour la <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr>. Mais la pertinence de cette recommandation est débattue.</li><li style="text-align: left;">Efficacité rapide (quelques heures).</li><li style="text-align: left;">Risque d'<strong>hypotension orthostatique</strong> (surtout si sujet âgé ou association à un traitement anti-hypertenseur).</li><li style="text-align: left;">Risque de diminution du volume de sperme ou d'anéjaculation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Inhibiteurs de la 5α-réductase</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Efficaces en 2 à 9 mois (informer les patients).</strong></li><li style="text-align: left;"><strong>Peuvent être utilisés en 1<sup>re</sup> intention en cas de volume de prostate > 40 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr></strong>.</li><li style="text-align: left;"><strong>Diminution du taux de <abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr> de 50% (à prendre en compte dans les démarches de dépistage du cancer de la prostate)</strong>.</li><li style="text-align: left;">Peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec un alpha-bloquant en cas d'échec d'un traitement par alpha-bloquant en monothérapie (<a href="/ordonnances-types/hypertrophie-benigne-de-la-prostate-bitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li style="text-align: left;">Traitement devant être poursuivi durant plusieurs années.</li><li style="text-align: left;"><strong>Surveillance annuelle du taux de <abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr> nécessaire : avis spécialisé en cas d'augmentation.</strong></li><li style="text-align: left;">Effets indésirables :<ul><li style="text-align: left;">troubles sexuels : baisse de la libido, troubles de l'érection et de l'éjaculation, gynécomastie,</li><li style="text-align: left;">risque de dépression et d'idées suicidaires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Efficaces sur les symptômes de l'<abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr> et la dysfonction érectile (voir <a href="/pathologies/dysfonction-erectile" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">Seul le tadalafil 5 mg a l’AMM dans l’hypertrophie prostatique, en respectant les contre-indications. </span></li><li style="text-align: left;">Non remboursé.</li><li style="text-align: left;">Pour le <abbr data-tooltip="Collège national des généralistes enseignants">CNGE</abbr>, la balance bénéfice/risque est défavorable dans l'<abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr> (Thérapeutique en médecine Générale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anticholinergiques</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Peuvent se discuter en 1<sup>re</sup> intention en cas de symptômes de la phase de remplissage prédominants (voir <a href="#refer1" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>).</li><li>Peuvent être utilisés en association à un α-bloquant en cas de persistance de symptômes de la phase de remplissage sous monothérapie d'α-bloquant.</li><li><strong>Mises en garde</strong> :<br /><ul><li>à éviter en cas de résidu post-mictionnel > 150 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>,</li><li>à utiliser avec précaution, surtout chez le sujet âgé,</li><li>surveillance régulière du résidu post mictionnel (<a href="/ordonnances-types/anticholinergiques-surveillance-du-residu-post-mictionel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et de l'<abbr data-tooltip="International Prostate Symptom Score">IPSS</abbr> (<a href="/liens-utiles/international-prostate-score-symptom-ipss" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li><strong>prévenir le patient de la nécessité d'interrompre le traitement et de consulter rapidement si une aggravation des symptômes est observée sous traitement.</strong></li></ul></li><li>Liste des anticholinergiques : voir fiche <a href="/pathologies/incontinence-urinaire" target="_blank" rel="noopener">incontinence urinaire</a>, tableau 4.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phytothérapie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><span style="font-weight: 400;">S</span><em><span style="font-weight: 400;">erenoa repens, Pygeum africanum</span></em>.</li><li>Intérêt discuté en traitement de 1<sup>re</sup> intention.</li><li>Supériorité au placebo non démontrée.,</li><li>Peu d'effets secondaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement chirurgical</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><p style="text-align: left;">Indications :</p><ul><li style="text-align: left;">Signes fonctionnels importants et échec du traitement médicamenteux (ou traitement mal toléré).</li><li style="text-align: left;">Complication de l'<abbr data-tooltip="Hypertrophie bénigne de la prostate">HBP</abbr> :<ul><li style="text-align: left;">rétention aiguë d'urine sans sevrage possible de sonde urinaire ou rétention urinaire chronique avec incontinence par regorgement,</li><li style="text-align: left;">calcul vésical,</li><li style="text-align: left;">insuffisance rénale chronique obstructive,</li><li style="text-align: left;">hématurie ou infections urinaires récidivantes.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Modalités :<ul><li style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">résection transurétrale de prostate,</span></li><li style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">vaporisation ou énucléation endoscopique de la prostate,</span></li><li style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">adénomectomie prostatique par voie sus- pubienne.</span></li></ul></li><li style="text-align: left;">Complications à distance :<ul><li style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">troubles de l’éjaculation fréquents,</span></li><li style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">incontinence urinaire rare à 6 mois.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">T</span><span style="font-weight: 400;">raitements mini-invasifs, notamment l’incision cervico-prostatique (plus efficace que les traitements médicamenteux mais moins que la chirurgie).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Alternatives à visée palliative si contre-indication chirurgicale : sondage (ou cathéter) à demeure, auto-sondages.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Suivi</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Systématique : évaluation de l'intensité des symptômes (score <abbr data-tooltip="International Prostate Symptom Score">IPSS</abbr>, <a href="/liens-utiles/international-prostate-score-symptom-ipss" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et d'un éventuel retentissement sur la sexualité.</li><li>Surveillance de la tolérance des traitements.</li><li>Pas d'intérêt à la répétition des échographies en l'absence d'évolution clinique franche.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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