Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Soif.</strong></li><li>Sécheresse muqueuse (face interne des joues).</li><li>Perte de poids.</li><li>Troubles neurologiques = <strong>signes de GRAVITÉ</strong>, corrélés au degré de l'hypernatrémie et à sa rapidité d'installation :<ul><li>fièvre centrale,</li><li>crise convulsive,</li><li>hémorragie cérébro-méningée, hématomes sous-duraux, thrombose veineuse cérébrale,</li><li>troubles du comportement (irritabilité),</li><li>somnolence,</li><li>asthénie,</li><li>coma.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Na<sup>+</sup> > 145 mmol/L.</li><li>Osmolarité plasmatique > 300 mOsm/L (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-plasmatique" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),<ul><li>urée non nécessaire au calcul,</li><li>prendre le résultat d'osmolarité efficace, et non d'osmolarité calculée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic étiologique<br /></strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Évaluation du secteur extracellulaire</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;">-</td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Éléments évocateurs</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperhydratation extracellulaire associée</strong><br /><br /></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>prise de poids,</li><li>œdèmes périphériques,</li><li>Épanchement des séreuses (ascite, épanchement pleural et/ou péricardique),</li><li>œdème pulmonaire,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>.</li></ul></li><li>Biologique : signes d'hémodilution :<ul><li>anémie,</li><li>hypoprotidémie.</li></ul></li></ul></td><td><p>Apport excessif en <abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl</abbr> (bain de dialyse, perfusion de solutés hypertoniques, intoxication au sel, noyade en eau de mer)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Déshydratation extracellulaire associée<br /></strong><strong>(déshydratation globale)</strong></p></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>perte de poids,</li><li>hypotension orthostatique, puis hypotension de repos (choc hypovolémique dans les cas les plus sévères),</li><li>tachycardie,</li><li>veines périphériques plates,</li><li>pli cutané persistant.</li></ul></li><li>Biologique : signes d'hémoconcentration :<ul><li>élévation de l'hématocrite (> 50 %),</li><li>hyperprotidémie,</li><li>insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.</li></ul></li></ul></td><td><p>Mesurer la natriurèse (<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>perte extra-rénale <em>(Natriurièse < 10 mmol/L)</em><ul><li>sueurs excessives, coup de chaleur,</li><li>pertes digestives : vomissement, diarrhée, fistule, 3<sup>e</sup> secteur,</li></ul></li><li>perte rénale <em>(Natriurèse > 20 mmol/L)</em><ul><li>diurèse osmotique : diabète sucré, perfusion de mannitol, hypercalcémie,</li><li>syndrome de levée d'obstacle,</li><li>alimentation hyperprotéinée (erreur de reconstitution du lait infantile).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Secteur extracellulaire normal</strong><strong><br />(déshydratation intracelluaire pure)</strong></p></td><td style="text-align: center;">Absence des signes évoqués ci-avant</td><td><ul><li>Mesure de l'osmolarité urinaire :<ul><li><a href="/ordonnances-types/hypernatremie-isolee-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li><li>calcul de l'osmolarité urinaire :<ul><li><a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>,</li><li>mettre 0 pour la glycosurie.</li></ul></li></ul></li><li>Étiologies :<ul><li>diabète insipide (<a href="#refer3">tableau 3</a>) :<ul><li>signes évocateurs :<ul><li>U/P osm ≤ 1,</li><li>polyurie,</li></ul></li><li>étiologies :<ul><li>centrales,</li><li>néphrogéniques,</li></ul></li></ul></li><li>déficit d'apport en eau ou pertes insensibles d'eau :<ul><li>signes évocateurs :<ul><li>U/P osm > 1,</li><li>pas de polyurie,</li></ul></li><li>étiologies :<ul><li>déficit d'apport :<ul><li>nouveau-né,</li><li>sujet âgé,</li><li>coma,</li><li>absence d'eau...</li></ul></li><li>pertes insensibles d'eau :<ul><li>cutanée : coup de chaleur, brûlure,</li><li>respiratoire : polypnée, hyperventilatoin prolongée, hyperthermie,</li><li>digestive : diarrhée osmotique.</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Calcul du déficit en eau</strong></td><td><p><a href="/liens-utiles/calcul-du-deficit-en-eau" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypernatrémie modérée et asymptomatique </strong></td><td><ul><li>Traitement étiologique.</li><li>Traitement symptomatique = apport d'eau per os,<ul><li>la correction doit être progressive si l'hypernatrémie est chronique : ne pas dépasser 10 mmol/L/j de baisse de la natrémie (risque d'œdème cérébral et de convulsions),</li><li>surveillance rapprochée de la natrémie.</li></ul></li><li>Traitement préventif : accès libre à l'eau.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypernatrémie sévère et/ou symptomatique</strong></td><td><ul><li>Adresser le patient aux urgences.</li><li>Correction progressive (surtout si hypernatrémie chronique, risque d'œdème cérébral) :<ul><li>natrémie cible : 145 mmol/L, </li><li>vitesse maximale de baisse de la natrémie :<ul><li>hypernatrémie aiguë : 2 mmol/L/h jusqu’à 145 mmol/L, </li><li>hypernatrémie chronique : 1 mmol/L/h, sans dépasser 10 mmol/L/j,</li><li>enfant : 0,5 mmol/L/h, sans dépasser 12 mmol/L/j. Natrémie cible de 145 mmol/L,</li></ul></li><li>déshydratation globale : correction volémie avec soluté salé hypotonique (<abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl</abbr> 0,45 % ou association <abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl0 </abbr>9 % et G 5 %),</li><li>déshydratation intra celullaire pure : eau de boisson (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) ou solutés glucosés G 5% ou G 2,5 %,</li><li>hyperhydratation extracelullaire associée : diurétique + eau pure (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) ou soluté hypotonique (glucosé ou salé).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Diabète insipide</caption><tbody><tr><th colspan="2">Critères diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique.</li><li>Absence d'argument pour polyurie osmotique (diabète sucré (glycosurie) ou traitement par mannitol).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-isolee-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Polyurie hypotonique (U/P osm ≤ 1).</li><li>Hyperosmolarité plasmatique (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>).</li><li>Osmolarité urinaire < 300 mOsm/L : <a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a> (mettre 0 pour la glycosurie).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Épreuve de restriction hydrique et test au ddAVP</strong></td><td><ul><li><strong>En milieu spécialisé.</strong></li><li>Épreuve de restriction hydrique (si tableau atypique) : diagnostic positif de diabète insipide.</li><li>Test à l'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr> exogène (ddAVP) : permet de différencier diabète insipide central ou néphrogénique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Diabète insipide central<br /></strong><strong>(défaut de sécrétion d'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr>)</strong></p></td><td><ul><li>Traumatisme hypophysaire.</li><li>Post-chirurgical (chirurgie d'adénome hypophysaire).</li><li>Ischémique.</li><li>Néoplasique :<ul><li>pinéalome,</li><li>métastases,</li><li>craniopharyngiome.</li></ul></li><li>Granulome hypophysaire :<ul><li>sarcoïdose,</li><li>histiocytose.</li></ul></li><li>Infectieuse :<ul><li>encéphalite,</li><li>méningite.</li></ul></li><li>Génétique.</li><li>Idiopathique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Diabète insipide néphrogénique<br /></strong><strong>(réponse rénale à l'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr> diminuée ou abolie)</strong></p></td><td><ul><li>Acquis.</li><li>Médicamenteux :<ul><li>lithium,</li><li>amphotéricine B,</li><li>tolvaptan.</li></ul></li><li>Insuffisance rénale.</li><li>Néphropathie interstitielle :<ul><li>amylose,</li><li>syndrome de Gougerot-Sjögren,</li><li>néphrocalcinose.</li></ul></li><li>Altération du gradient cortico-papillaire,<ul><li>syndrome de levée d'obstacle,</li><li>traitement diurétique.</li></ul></li><li>Métabolique :<ul><li>hypercalcémie,</li><li>hypokaliémie.</li></ul></li><li>Génétique : mutation du récepteur rénal de la vasopressine.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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