Épigastralgie - Dyspepsie
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>Éliminer une cause organique :<ul><li><abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr> (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>ulcère-gastro-duodénal (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>cancer gastrique ou de l'œsophage.</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> d'emblée en cas de <a href="#refer2b">drapeaux rouges</a></strong>.</li><li>Rechercher et éradiquer <em>H. pylori</em> + contrôler son éradication (voir <a href="/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> de contrôle systématique après le traitement des ulcères gastriques.</li><li>Avant la <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> : arrêt des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> ≥ 2 semaines.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique devant une dyspepsie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Syndrome dyspeptique</th></tr><tr><td colspan="2"><p>Les symptômes suivants peuvent être associés :</p><ul><li>douleurs épigastriques,</li><li>brûlures épigastriques,</li><li>satiété précoce,</li><li>sensation de plénitude gastrique,</li><li>pesanteur épigastrique postprandiale,</li><li>ballonement,</li><li>éructations,</li><li>plus rarement : nausées, vomissements (symptôme possible mais atypique, doivent faire rechercher un autre diagnostic, surtout s'ils sont isolés, voir <a href="/pathologies/nausees-vomissements" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges (indication à une <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> d'emblée)</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Âge > 45 ans.</li><li>Syndrome ulcéreux :<ul><li>douleur :<ul><li>épigastrique,</li><li>rythmée par les repas (survient 1 à 3h après les repas),</li><li>soulagée par l'alimentation et les anti-acides,</li></ul></li><li>évolution par poussées entrecoupées de rémissions.</li></ul></li><li>Éthylisme ou tabagisme chronique.</li><li>Anémie ferriprive ou thrombocytose.</li><li>Amaigrissement.</li><li>Dysphagie ou odynophagie.</li><li>Hémorragie.</li><li>Nausées ou vomissements.</li><li>Masse épigastrique.</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnels de pathologie gastro-duodénale.</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> familiaux de cancers digestifs.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prise d’AINS ou d’aspirine.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Immigration d’une région où l’incidence du cancer gastrique est élevée.</span></li><li>Impossibilité de suivre le patient.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Examens paracliniques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Fibroscopie œso-gastro-duodénale (<abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr>) + biopsies</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Présence de <a href="#refer2b">drapeaux rouges</a> : <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> d'emblée.</li><li>Absence de <a href="#refer2b">drapeaux rouges</a> :<ul><li><strong>1<sup>re</sup> intention</strong><ul><li>recherche d'<em>H. pylori</em> par test non invasif et éradication si présent (voir <a href="/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), et</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> à dose curative pendant 4 à 8 semaines (<a href="#refer4">tableau 4</a>) (<a href="/ordonnances-types/dyspepsie-adulte-ipp-traitement-depreuve" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li><strong>2<sup>e</sup> intention :</strong> <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> + biopsies si persistance des symptômes malgré le traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/dyspepsie-nfs-glycemie-a-jeun" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> pour rechercher anémie ou thrombocytose (drapeau rouge),</li><li>glycémie à jeun pour recherche d'un diabète avec gastroparésie.</li></ul></li><li>Sur point d'appel :<ul><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase en cas d'association à un <a href="/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">syndrome de l'intestin irritable</a> : maladie cœliaque, </li><li>imagerie abdominale,</li><li>tests fonctionnels (pH-métrie).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Dyspepsie fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Messages clés</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>La découverte d'une gastrite chronique histologique sur les biopsies réalisée lors en <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> ne remet pas nécessairement en cause le diagnostic.</li><li>Association fréquente avec le syndrome de l'intestin irritable (voir <a href="/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li><strong>Ne pas multiplier les examens complémentaires inutiles.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>≥ 1 symptôme parmi :<ul><li>douleur épigastrique (≥ 1/j) interférant avec les activités quotidiennes,</li><li>brûlures épigastriques (≥ 1/j) interférant avec les activités quotidiennes,</li><li>sensation de plénitude gastrique postprandiale (≥ 3 jours par semaine) interférant avec les activités quotidiennes,</li><li>satiété précoce (≥ 3 jours par semaine) empêchant de terminer un repas de quantité normale.</li></ul></li><li>ET évolution des symptômes ≥ 8 semaines.</li><li>ET aucun argument pour une cause organique aux symptômes.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principes généraux de la prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Forte relation médecin-malade :<br /><ul><li>reconnaître l'existence des symptômes,</li><li>ne pas dire aux patients que ses symptômes sont d'origine psychologiques,</li><li>écoute empathique.</li></ul></li><li>Rassurer le patient sur l'absence de gravité.</li><li>Éducation :<ul><li>troubles de la motricité et de la sensibilité de l'estomac,</li><li>aggravation par des facteurs psychologiques.</li></ul></li><li>Recherche de <strong>médicaments favorisants</strong> (<a href="#refer5">tableau 5</a>).</li><li><strong>Recherche non invasive d'</strong><em><strong>H. pylori</strong> </em>(voir <a href="/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), si positive : discuter la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> ou d'un traitement d'emblée.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Règles hygiéno-diététiques (<a href="/recommandations/dyspepsie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Pratiquer régulièrement une activité physique.</li><li>Réduire un éventuel excès pondéral.</li><li>Limiter la consommation de :<ul><li>caféine,</li><li>chocolat,</li><li>plats épicés,</li><li>aliments gras,</li><li>boissons gazeuses,</li><li>chewing-gum,</li><li>jus d'orange, de pamplemousse ou de citron,</li><li>alcool et tabac,</li></ul></li><li>Éviter les repas copieux.</li><li>Boire 1,5 L d'eau par jour.</li><li>Éviter la prise d'anti-inflammatoires en auto-médication.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Médicaments</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>En dehors des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> en cures courtes, le niveau de preuve et/ou l'efficacité des traitements est faible.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Douleurs</strong></p></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> en 1<sup>re</sup> intention</strong> :<ul><li>uniquement pendant les phases douloureuses,</li><li><strong>pas d'indication à une administration en continu,</strong></li><li>à la posologie la plus faible permettant un contrôle des symptômes,</li><li>bonne tolérance des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> au long cours.</li></ul></li><li><strong>Antidépresseur tricyclique (hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>) en 2<sup>e</sup> intention :</strong><ul><li>amitriptyline à posologie initiale de 10 mg avec augmentation progressive des doses par paliers de 1-2 semaines en cas de bonne tolérance (<a href="/ordonnances-types/dyspepsie-fonctionnelle-adulte-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), sans dépasser 30-50 mg par jour,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> à la recherche d'un <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr> long,</li><li>prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,</li><li>efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression sous-jacente,</li><li>expliquer que l'amitriptyline est prescrite à visée antalgique et non comme antidépresseur afin de favoriser l'observance.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Symptômes postprandiaux</strong></p></td><td><p><strong>Prokinétiques</strong> :</p><ul><li>dompéridone,</li><li>métoclopramide,</li></ul><p>Rapport bénéfice/risque discuté (risque de troubles du rythme cardiaque, rare). <strong><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> retirée dans cette indication</strong>.</p></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé et prise en charge multidisciplinaire en cas de symptômes sévères ou d'échec du traitement,</li><li>Prise en charge d'un éventuel trouble anxieux associé (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>+/- Psychothérapie cognitive et comportementale (<a href="/recommandations/annuaire-des-tcc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li><li>+/- Hypnose.</li><li>+/- Méditation.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Posologie des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr></caption><tbody><tr><th><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr></strong></th><th><strong>Curatif</strong></th><th><strong>Préventif</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lansoprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-lansoprazole" target="_blank" rel="noopener">30 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-lansoprazol" target="_blank" rel="noopener">15 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ésoméprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-esomeprazole" target="_blank" rel="noopener">40 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-esomeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Oméprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-omeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-omeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pantoprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-pantoprazole" target="_blank" rel="noopener">40 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-pantoprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rabéprazole</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-rabeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-rabeprazole" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a></td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Médicaments favorisant la dyspepsie</caption><tbody><tr><th><strong>Médicaments favorisant la dyspepsie</strong></th></tr><tr><td><ul><li>Aspirine.</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS.</abbr></li><li>Erythromycine.</li><li>Tétracyclines.</li><li>Anticholinergiques.</li><li>Biphosphonates oraux.</li><li>Corticoïdes.</li><li>Fer.</li><li>Potassium.</li><li>Quinidine.</li><li>Sildénafil.</li><li>Tadalafil.</li></ul></td></tr></tbody></table></div>
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