Dyspareunie chez la femme
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Messages clés</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Définition : douleurs génitales associées à un rapport sexuel.</li><li>Très fréquentes : 10-20 % des femmes sont concernées. Plus rarement observées chez l'homme.</li><li>Retentissement fréquent sur le couple et l'image de soi.</li><li>Causes organiques et psychogènes souvent intriquées. La prise en charge est le plus souvent multidisciplinaire : organique, psychologique et sexologique.</li><li>Symptôme parfois "utilisé" pour masquer un autre problème moins facile à déclarer : manque de désir, conjugopathie, éducation sexuelle inadéquate... </li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Chronologie :<ul><li>primaire (dès les premiers rapports) ou secondaires (faisant suite à une période de rapports sans douleurs),</li><li>évolution aiguë ou chronique,</li><li>survenant dès le début du rapport, pendant la rapport et/ou après le rapport,</li><li>douleurs à chaque rapport ou épisodiques,</li><li>facteurs déclenchants.</li></ul></li><li>Siège :<ul><li>dyspareunie d'intromission : douleur superficielle (vulvaire, vestibulaire),</li><li>dypareunie profonde : douleurs pelviennes localisée ou généralisée.</li></ul></li><li>Mode de déclenchement : contact, mouvements, positions.</li><li>Intensité, retentissement sur la vie affective et sexuelle.</li><li>Chronologie : début (intromission), pendant ou après le rapport.</li><li>Durée : douleurs intermittentes ou permanentes.</li><li>Signes associés : dysménorrhés, défaut de lubrification, troubles urinaires ou digestifs.</li><li>Antécédents de violences notamment conjugales ou sexuelles, qualité de la relation, représentation inadéquate de l'anatomie...</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Examen</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Examen gynécologique après explications adéquates et obtention du consentement : inspection vulvaire, pose de spéculum et toucher vaginal.</li><li>Recherche de ganglions inguinaux.</li><li>Examen abdominal.</li><li>Examen ostéo-articulaire et musculaire.</li><li>Examen neurologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td>Aucun examen n'est systématique, les examens complémentaires sont orientés par la clinique.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Dyspareunies superficielles (d'intromission)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Siège :</p><ul><li>orifice du vagin (vestibule),</li><li>vulve +/- vagin.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Étiologies</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Défaut de lubrification.</li><li>Vulvo-vaginites infectieuses (voir <a href="/pathologies/vulvite-vaginite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Vulvodynie (voir <a href="#refer3c">ci-après</a>).</li><li>Affections dermatologiques vulvaires : lichen scléreux ou plan, maladie de Bowen.</li><li>Iatrogénie : toilettes vaginales intempestives, utilisation de tampon, certains hypotenseurs et psychotropes, post radiothérapie ou hormonothérapie, contraception hormonale...</li><li>Carence œstrogénique (voir <a href="#refer3d">ci-après</a>) :<ul><li>ménopause (atrophie vulvaire),</li><li>insuffisance ovarienne.</li></ul></li><li>Post-partum (épisiotomie, déchirure) ou post-chirurgicale.</li><li>Excision.</li><li>Congénitales : cloisons vaginales, hypoplasie vaginale.</li><li>Urologique : cystite infectieuse (associée en général à des symptômes urinaires).</li><li>Névralgie pudendale :<ul><li>douleurs :<ul><li>périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),</li><li>aggravées par la position assise, améliorées par la position debout ou sur le siège des toilettes,</li><li>pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,</li></ul></li><li>confirmation du diagnostic et prise en charge de l'ordre du spécialiste.</li></ul></li><li>Psychologique : dépression, conjugopathie, traumatismes sexuels.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Dyspareunies profondes</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Douleur provoquée par les chocs (pénis, doigt, objet...) contre la paroi vaginale et/ou le col de l'utérus.</li><li>Liées le plus souvent à une pathologie abdomino-pelvienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étiologies</strong></td><td><ul><li><strong>Endométriose</strong> : par atteinte des ligaments utéro-sacrés.</li><li>Pathologies utéro-ovariennes : fibrome utérin ou kyste ovarien, hypermobilité utérine du post-partum.</li><li>Infections génitales hautes (voir <a href="/pathologies/leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>): salpingites, cervicites.</li><li>Pathologies digestives (à rechercher si symptômes digestifs associés) : <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>, troubles fonctionnels intestinaux...</li><li>Adhérences pelviennes (endométriosiques ou post-chirurgicales).</li><li><span style="font-weight: 400;">Malformations vaginales (cloisons, brides…).</span></li><li>Syndrome douloureux vésical (maladie inflammatoire chronique de la vessie associant des douleurs vésicales importantes et/ou des envies pressantes ou fréquentes d'uriner, voir <a href="/pathologies/douleurs-pelviennes-de-la-femme-hors-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche Douleurs pelviennes de la femme</a>).</li><li>Fibromyalgie.</li><li>Syndrome de congestion pelvienne : douleurs surtout post-coïtales par stase veineuse (présence de varices pelviennes à l'échographie).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Étiologies fréquentes</th></tr><tr><td id="refer3c" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vulvodynie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Inconfort ou douleur vulvaire souvent décrit comme des brûlures +/- associées à d'autres manifestations (tiraillement, picotements...).</li><li>Peut concerner l'ensemble de la vulve ou seulement une partie : vestibule, plus rarement clitoris...</li><li>Douleurs pouvant être provoquées ou spontanées (souvent pour une stimulation minime = allodynie), majorées par la position assise.</li><li>Frottement des vêtements désagréable.</li><li>Dyspareunie à l'intromission.</li><li>En général pas de réveil nocturne.</li><li>Examen clinique par ailleurs normal, les érythèmes autour des orifices des glandes de Bartholin et les papillomatoses vulvaires physiologiques ne sont pas responsables des douleurs.</li><li>Possiblement mais non obligatoirement associé à un syndrome anxio-dépressif et/ou à des troubles somatoformes (voir <a href="/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Éliminer une névralgie pudendale et un syndrome douloureux vésical (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><p>Le diagnostic est clinique. En fonction des constations à l'examen peuvent s'envisager :</p><ul><li>un prélèvement vaginal (<a href="/ordonnances-types/vulvodynie-prelevement-vaginal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : en général normal,</li><li>une biopsie de lésions éventuelles.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes de prise en charge</strong></td><td><ul><li>Prise en charge le plus souvent longue et complexe.</li><li>Nécessité d'une écoute empathique et de soutien.</li><li>Nommer le diagnostic et reconnaître l'existence de la douleur.</li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> (faible niveau de preuve) : arrêt du tabac, alimentation équilibré, régularisation du sommei (voir <a href="/pathologies/troubles-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Faible niveau de preuve des traitements proposés.</li><li>Pluridisciplinaire :<ul><li>éducation : <ul><li>vêtements amples,</li><li>proscrire les irritants locaux (lingettes, parfum...),</li><li>savon neutre,</li></ul></li><li>lubrifiant non irritant lors des rapports +/- pommade anesthésique 20 minutes avant les rapports (<a href="/ordonnances-types/vulvodynie-pommade-anesthesiante" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>traitement de la douleur : amitriptyline en 1<sup>re</sup> intention (efficacité non démontrée, intérêt très discutable) :<ul><li>débuter à 5 mg/j (<a href="/ordonnances-types/vulvodynie-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>si insuffisant : augmentation de 5 mg/j toutes les 2 semaines sans dépasser 60 mg/j,</li><li>durée initiale de 6 mois puis baisse progressive,</li><li><strong>à éviter chez le sujet âgé,</strong></li><li>bilan préthérapeutique :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong>,</li><li>+/- créatinine, bilan hépatique (<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique,</li></ul></li><li>pour favoriser l'observance : expliquer que l'on donne l'amitriptyline pour traiter la douleur et non une dépression,</li></ul></li><li><strong>rééducation (<a href="/ordonnances-types/vulvodynie-reeducation-perineale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><br /><ul><li>rééducation périnéale avec biofeedback,</li><li>par un thérapeute spécialisé dans la pathologie vulvaire (<a href="/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale</a>),</li></ul></li><li>rrise en charge psychologique <strong>(<abbr data-tooltip="Thérapie Cognitive Comportementale">TCC</abbr>)</strong>, <strong>pleine conscience</strong>,<strong> </strong> et sexothérapeutique : prise en charge du couple le cas échéant,</li><li>traitement des facteurs aggravants : vulvovaginite (voir <a href="/pathologies/leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), atrophie vaginale (voir <a href="/pathologies/menopause" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), trouble anxio-dépressif,</li><li>+/- chirurgie (ablation de la zone douloureuse) en dernier recours si échec des mesures précédentes.</li></ul></li><li>Évolution : prolongée mais favorable dans 60 %-80 % des cas.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3d" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atrophie vaginale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Contexte de carence œstrogénique (dont ménopause).</li><li>Vagin pouvant être macroscopiquement normal initialement, puis devenant plus pâle, sec, fin et moins élastique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention :<ul><li>crèmes hydratantes vaginales (non remboursées),</li><li>lubrifants pendant les rapports (non remboursés).</li></ul></li><li>2<sup>e</sup> intention : traitement hormonal de la ménopause, de préférence en topique en cas de sécheresse vaginale isolée (voir fiche <a href="/pathologies/menopause" target="_blank" rel="noopener">Ménopause</a>).</li><li>3<sup>e</sup> intention : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vaginisme</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Contraction involontaire des muscles du périnée pouvant empêcher une pénétration vaginale.</li><li>Le plus souvent primaire (survenant dès les premiers rapports), d'origine souvent psychogène :<ul><li>angoisse de la pénétration souvent au 1<sup>er</sup> plan,</li><li>l'examen gynécologique est parfois possible dans des conditions proches de la normale,</li><li>rechercher une cause : éducation sexuelle/information sur la sexualité inadéquate (+/- culpabilisante) ou insuffisante, traumatismes sexuels, obstétricaux ou urologiques.</li></ul></li><li>Plus rarement secondaire (survenant après une période de rapports normaux) compliquant à une autre cause de dyspareunie. Dans ce cas également, une participation psychogène aggravant le trouble est à rechercher.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes de prise en charge</strong></td><td><ul><li>Prise en charge le plus souvent longue et complexe.</li><li>Nécessité d'une écoute empathique et de soutien.</li><li>Faible niveau de preuve des traitements proposés.</li><li>Nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire :<ul><li>prise en charge étiologique en cas de vaginisme secondaire à une cause organique identifiée,</li><li>prise en charge psychologique et sexothérapeutique: prise en charge du couple le cas échéant,</li><li>rééducation périnéale (<a href="/ordonnances-types/vaginisme-reeducation-perineale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), par un thérapeute spécialisé (<a href="/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Dyspareunies du post-partum</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>Évaluation de la cicatrisation périnéale, palpation d’une zone électivement douloureuse</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/dyspareunie-du-post-partum-creme-hydratante-et-lubrifiant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>crèmes hydratantes vaginales (non remboursées),</li><li>lubrifants pendant les rapports (non remboursés).</li></ul></li><li>Pas de preuve de l'efficacité de la rééducation périnéale. En cas de douleurs persistantes à distance de l'accouchement : avis spécialisé.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
.svg){kind=icon}
