Douleurs de fesse et péri-trochantériennes - Orientation diagnostique
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Approche diagnostique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li>Douleurs projetées à éliminer dans un premier temps, puis l'orientation étiologique est fonction de la localisation de la douleur à la fesse.</li><li>Le diagnostic positif est avant tout clinique : demander au patient de désigner précisément le <strong>siège de la douleur maximale.</strong></li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Test anesthésique diagnostique</strong></td><td><ul><li>Très souvent utile.</li><li><span style="font-weight: 400;">Modalités :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">injection d'un produit anesthésiant au niveau de la zone supposée responsable de la symptomatologie douloureuse,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">le test est positif si la douleur disparaît durant ~ 30 minutes (durée d’action de l’anesthésiant). Il confirme alors en général l’hypothèse diagnostique. </span></li><li><span style="font-weight: 400;">test souvent associé dans le même temps à une infiltration cortisonée. </span></li><li><span style="font-weight: 400;">un test anesthésique positif conforte également l'identification de la structure douloureuse avant une potentielle chirurgie.</span></li></ul></li><li>Ordonnances :<ul><li><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">bilan pré-infiltration</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/test-anesthesique-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">acétate de prednisolone et lidocaïne</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs projetées</strong></td><td><ul><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/douleur-fessiere-irm-rachis-lombaire" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr></a>.</li><li aria-level="2">2/3 des douleurs de fesse.</li><li aria-level="2">Principales causes :<ul><li aria-level="2"><strong>sciatique tronquée (voir <a href="/pathologies/sciatiques-cruralgies" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong>,</li><li aria-level="2"><strong>pathologies facettaires</strong> (articulaires postérieures),</li><li aria-level="2">syndrome cellulo-téno-myalgique (ou syndrome de Maigne),</li><li aria-level="2">syndromes myofasciaux des muscles para-vertébraux,</li><li aria-level="2">syndrome canalaire du tunnel lombo-sacré,</li><li aria-level="2">pathologie coxo-fémorale : kyste mucoïde postérieur, coxarthrose postérieure,</li><li aria-level="2">pathologies viscérales (caractère plus diffus de la douleur) : prostate, vessie...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs fessières hautes<br />(en regard de la crête iliaque)</strong></td><td><ul><li><strong>Syndrome de Bertolotti (voir <a href="/pathologies/syndrome-de-bertolotti" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</strong></li><li><strong>Syndrome du ligament ilio-lombaire (voir <a href="/pathologies/syndrome-du-ligament-ilio-lombaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</strong></li><li>Pathologie des nerfs cluniaux supérieurs : syndrome canalaire des rameaux postérieurs des racines de <abbr data-tooltip="1ère vertèbre lombaire">L1</abbr>à <abbr data-tooltip="3ème vertèbre lombaire">L3</abbr> lors de leur traversée de l'aponévrose lombaire, avec zone gâchette au niveau de la crête iliaque.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs en pleine fesse</strong></td><td><ul><li><strong>Syndromes de la traversée pelvi-fémorale (voir <a href="/pathologies/syndromes-de-la-traversee-pelvi-femorale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : </strong>syndrome du piriforme, syndrome de l’obturateur interne.</li><li>Souffrance isolée musculo-tendineuse du piriforme/jumeau supérieur ou de l’obturateur interne/jumeau inférieur.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs fessières supéro-médiales<br />(sacrées)</strong></td><td><ul><li>Souffrance du nerf de Trolard (réunion des branches postérieures des racines <abbr data-tooltip="2ème vertèbre sacrée">S2</abbr>à <abbr data-tooltip="4ème vertèbre sacrée">S4</abbr>).</li><li>Atteinte du sacrum : fissure/fracture, tumeur.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs de la région sacro-iliaque</strong></td><td><ul><li>Atteinte articulaire : mécanique (le plus souvent) ou inflammatoire (voir fiche <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">Spondyloarthrites</a>).</li><li>Atteinte ligamentaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs fessières médiales</strong></td><td><ul><li>Pathologie du ligament sacro-iliaque postérieur long et du ligament sacro-tubéral.</li><li>Pathologie des nerfs cluniaux moyens (branches postérieures de <abbr data-tooltip="1ère vertèbre sacrée">S1</abbr>-<abbr data-tooltip="3ème vertèbre sacrée">S3</abbr>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs de la région ischiatique inférieure</strong></td><td><ul><li>Pathologie du nerf cutané fémoral postérieur (ex-petit sciatique).</li><li><span style="font-weight: 400;">Pathologie du nerf cutané perforant.</span></li><li>Lésion des nerfs cluniaux inférieurs : rameaux du nerf cutané fémoral postérieur de la cuisse (branche du nerf sciatique) secondaire à un traumatisme ou à une striction entre le ligament sacro-tubéral et le ligament sacro-épineux.</li><li><strong>Tendinopathie/déchirure des muscles ischio-jambiers (voir <a href="/pathologies/tendinopathie-et-bursopathie-des-muscles-ischio-jambiers" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</strong></li><li>Bursite ischiatique.</li><li><strong>Conflit ischio-fémoral (voir <a href="/pathologies/conflit-ischio-femoral" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>). </strong></li><li><strong>Syndrome de Puranen (voir <a href="/pathologies/syndrome-de-puranen" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</strong></li><li>Ressaut postérieur de hanche : subluxation du tendon de la longue portion du biceps crural sur la tubérosité ischiatique en hyperflexion de hanche.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs péritrochantériennes</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Ressaut latéral de hanche : passage du bord postérieur du tractus ilio-tibial sur le grand trochanter.</li><li aria-level="1">Enthésopathie du tractus ilio-tibial.</li><li aria-level="1"><strong>Tendinopathie des </strong><strong><strong>muscles pelvi-trochantériens : </strong></strong><strong>moyen et petit fessier (voir <a href="/pathologies/tendino-bursopathies-trochanteriennes-mecaniques" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</strong> piriforme, jumeau supérieur et inférieur, obturateur interne et externe, carré fémoral.</li><li aria-level="1">Tendinopathie/déchirure du grand fessier.</li><li aria-level="1">Syndrome canalaire des branches latérales des nerfs sous-costaux (<abbr data-tooltip="12ème vertèbre thoracique">T12</abbr>) et ilio-hypogastrique (<abbr data-tooltip="1ère vertèbre lombaire">L1</abbr>).</li><li aria-level="1"><strong>Méralgie paresthésique (voir <a href="/pathologies/meralgie-paresthesique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Pathologies vasculaires : stase veineuse, phlébite fessière, anévrisme artériel, sténose artérielle athéromateuse, syndrome du pédicule vasculo-nerveux glutéal supérieur.</li><li>Pathologies neurologiques (dont neurinome).</li><li>Pathologies musculaires : inflammatoires, tumorales ou hématome.</li><li>Tumeur glomique +/- kyste de Tarlov…</li><li>Pathologies traumatiques (dont syndrome de Morel Lavallée dans la région péritrochantérienne).</li><li>Tumeur :<ul><li>maligne : sarcome d’Ewing, chordome, tumeur à cellules géantes, métastase,</li><li>bénigne : maladie de Paget, dysplasie fibreuse.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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