Diarrhée aiguë de l'adulte
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic et définitions</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic et définitions</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diarrhée aiguë</strong></td><td><ul><li>≥ 3 selles molles ou liquides par jour.</li><li>Depuis ≤ 2 semaines.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome cholériforme</strong></td><td><ul><li>Diarrhée liquidienne.</li><li>Fièvre modérée ou absente.</li><li>Vomissements inconstants.</li><li>Complication : déshydratation.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Syndrome gastro-entéritique</strong></td><td><ul><li>Diarrhée.</li><li>Vomissements.</li><li>+/- Fièvre.</li><li>Complications :<ul><li>sepsis,</li><li>déshydratation.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome dysentérique</strong></td><td><ul><li><strong>Selles glaireuses et sanglantes</strong>, parfois sans matières fécales.</li><li>Épreintes : douleurs abdominales à type de spasme s'achevant par une envie pressante et impérieuse d’aller à la selle.</li><li>Ténesme : tension douloureuse de la région anale qui suit ou précède les évacuations.</li><li>Sensation de corps étranger dans l'anus.</li><li>Fièvre souvent associée.</li><li>Complications :<ul><li>sepsis,</li><li>occlusion, colectasie.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Explorations paracliniques</caption><tbody><tr><th colspan="2">Indications</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Présence d'au moins 1 des signes suivants :</p><ul><li>fièvre > 38,5 <sup>o</sup>C,</li><li>signes de gravité clinique,</li><li>évolution > 3 jours,</li><li>syndrome dysentérique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li><li>déshydratation,</li><li>terrain à risque (sujet âgé, immunodépression, diabète, cancer...),</li><li>suspicion de <abbr data-tooltip="Toxi-infection alimentaire collective">TIAC</abbr>,</li><li>prise d'antibiotiques < 3 mois,</li><li>contexte épidémique nosocomial.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Signes de gravité/signes de déshydratation/comorbidités</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Recherche de déshydratation/sepsis </strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-bilan-deshydratation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><ul><li>ionogramme sanguin,</li><li>créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>.</li></ul></li><li><strong>Fièvre et défense abdominale : </strong><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> abdomino-pelvien en urgence (recherche d'une colectasie ou d'une perforation).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Selon l'orientation</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Voyage<br />(<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-voyage-recent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Frottis-goutte épaisse (paludisme).</li><li>Examen parasitologique des selles à 3 reprises (si retour ≤ 1 mois) : recherche de <em>Giardia intestinalis</em>, <em>Entomoeba histolytica</em>, d'helmintes.</li><li>Coproculture.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Immunodépression (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-immunodepression" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Coproculture.</li><li>Examen parasitologique des selles à 3 reprises : recherche de cryptosporidie, microsporidie, isosporidie.</li><li>Recherche de virus : indication de l'ordre du spécialiste, en milieu hospitalier.</li><li>Endoscopie : en l'absence de cause identifiée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise récente d'antibiotique (< 3 mois)<br />(<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-post-antibiotique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </strong></td><td>Recherche des toxines de <em>C. difficile </em>(voir <a href="#refer5">tableau 5</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fièvre et/ou signes de gravité (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-fievre-signes-de-gravite" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Hémocultures.</li><li>Coproculture.</li><li>Recherche des toxines de <em>C. difficile </em>(si signes de gravité).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Toxi-infection alimentaire collective">TIAC</abbr> fébrile<br />(<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-tiac" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td>Coproculture</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diarrhée persistant > 3 jours chez l'immunocompétent (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-3-jours-immunocompetent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Coproculture.</li><li>Examen parasitologique des selles à 3 reprises : recherche de <em>Cryptosporidium parvum </em>et <em>hominis, Giardia intestinalis.</em></li><li>Avis spécialisé pour endoscopies en cas de persistance > 7 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapports sexuels anaux avec rectite<br />(<a href="/ordonnances-types/rectite-ist-femme" target="_blank" rel="noopener">ordonnance femme</a>, <a href="/ordonnances-types/rectite-ist-homme" target="_blank" rel="noopener">ordonnance homme</a>)</strong></td><td><ul><li>Bilan <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr>.</li><li>Écouvillonage rectale +/- rectoscopie avec biopsies.</li><li>Rechercher : <em>Herpes simplex virus</em>, <em>Chlamydia trachomatis</em>, <em>Neisseria gonorrhoea</em> et <em>Treponema pallidum</em>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Étiologies les plus fréquentes</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Infections</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome cholériforme</strong></td><td><ul><li>Virus :<ul><li>fièvre modérée ou absente,</li><li>collectivité.</li></ul></li><li><em>S. aureus</em> :<ul><li><abbr data-tooltip="Toxi-infection alimentaire collective">TIAC</abbr>,</li><li>symptômes apparaissant 2 à 4 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,</li><li>vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, pas de fièvre.</li></ul></li><li><em>B. cereus </em>:<ul><li><abbr data-tooltip="Toxi-infection alimentaire collective">TIAC</abbr>,</li><li>symptômes apparaissant 0.5 à 5 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,</li><li>vomissements, diarrhée, douleurs abdominales.</li></ul></li><li><em>C. perfringens</em> :<ul><li><abbr data-tooltip="Toxi-infection alimentaire collective">TIAC</abbr>,</li><li>symptômes apparaissant 8 à 24 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,</li><li>diarrhée isolée sans fièvre.</li></ul></li><li><em>E. coli</em> entéro-toxinogène et entéro-agrégatif : <abbr data-tooltip="Toxi-infection alimentaire collective">TIAC</abbr> ou voyage.</li><li><em>Vibrio cholerae</em> : contexte de catastrophe.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome gastro-entéritique</strong></td><td><ul><li><em>Campylobacter</em> spp.</li><li><em>S. enterica</em> non Typhi :<ul><li><abbr data-tooltip="Toxi-infection alimentaire collective">TIAC</abbr>,</li><li>symptômes apparaissant 12 à 24 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,</li><li>diarrhée aiguë, fièvre.</li></ul></li><li><em>Yersinia</em> spp.</li><li><em>E. coli</em> entéro-pathogène.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome dysentérique</strong></td><td><ul><li><em>Shigella spp.</em></li><li><em>E. coli</em> entéro-hémorragique :<ul><li>diarrhée hémorragique,</li><li>syndrome hémolytique et urémique.</li></ul></li><li>Amœbose colique : voyage en zone tropicale.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Iatrogénie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Plus de 700 médicaments peuvent être responsables d'une diarrhée aiguë</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>er</sup>épisode de diarrhée chronique (voir <a href="/pathologies/diarrhee-chronique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>.</li><li>Dairrhée post-radique.</li><li>Colite ischémique...</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Prise en charge des diarrhées</caption><tbody><tr><th colspan="2">Critères d'hospitalisation</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Décompensation d'une comorbidité.</li><li>Vomissements rendant la réhydratation orale impossible.</li><li>Déshydratation > 8 % du poids.</li><li>Collapsus.</li><li>Signes de sepsis.</li><li>Syndrome occlusif.</li><li>Diarrhée fébrile au retour d'un pays d'endémie palustre.</li><li>Isolement ou milieu social défavorisé.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Mesures générales</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Hygiène des mains.</strong></li><li>Lutte contre la déshydratation et règles hygiéno-diététiques (<a href="/recommandations/gastro-enterite-aigue-adulte" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li>Traitement symptomatique des douleurs abdominales par paracétamol ou phloroglucinol.</li><li>Racécadotril, lopéramide ou diosmectite possibles mais d'efficacité peu validée.</li><li><strong>Contre-indication absolue du lopéramide en cas de syndrome dysentérique, de fièvre élevée ou de tableau sévère.</strong></li><li><a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-traitement-symptomatique-avec-sro" target="_blank" rel="noopener"><strong>Ordonnance avec <abbr data-tooltip="Solution de réhydratation orale">SRO</abbr></strong></a>.</li><li><a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-traitement-symptomatique-sans-sro" target="_blank" rel="noopener"><strong>Ordonnance sans <abbr data-tooltip="Solution de réhydratation orale">SRO</abbr></strong></a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Antibiothérapie</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non indication</strong></td><td>Origine virale évoquée et absence de signes sévérité</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Diarhée dysentérique fébrile (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>).</li><li>Diarrhée cholériforme ou gastroentéritique sévère :<ul><li>fièvre > 38,5 °C, ou</li><li>nombre de selles > 6/j, et/ou</li><li>terrain à risque :<ul><li>âges extrêmes de la vie,</li><li>immunodépression,</li><li>drépanocytose,</li><li>prothèse cardiovasculaire,</li><li>anévrisme de l'aorte,</li></ul></li><li>absence d'amélioration après 24 heures.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Règles de prescripion</strong></td><td>À débuter le plus rapidement possible. Si possible après réalisation de la coproculture si celle-ci est indiquée (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Probabiliste</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Azithromycine 1 g en prise unique (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-azithromycine-antibiotherapie-probabiliste" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). En 1<sup>re</sup> intention en cas de voyage ou de retour de voyage, ou</li><li>Ciprofloxacine durant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-ciprofloxacine-antibiotherapie-probabiliste" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr><abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> +/- métronidazole si voie orale impossible.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sur documentation bactérienne</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><em>Salmonella enterica</em> non Typhi et <em>Shigella</em></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : azithromycine durant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-azithromycine-salmonella-spp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>2<sup>e</sup> intention :<ul><li>ciprofloxacine durant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-ciprofloxacine-salmonella-spp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>ceftriaxone durant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-ceftriaxone-salmonella-spp-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (<a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-diarrhee-aigue" target="_blank" rel="noopener">ordonnance injection par <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><em>Campylobacter</em></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : azithromycine 1g dose unique (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-azithromycine-campylobacter-spp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>2<sup>e</sup> intention :<ul><li>amoxicilline-acide clavulanique durant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-amoxicilline-acide-clavulanique-campylobacter-spp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>ciprofloxacine durant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-ciprofloxacine-campylobacter-spp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><em>Yersinia enterolitica</em></td><td><ul><li>1<sup>e</sup> intention : ciprofloxacine durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-ciprofloxacine-yersinia-spp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>2<sup>e</sup> intention :<ul><li>cotrimoxazole durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-cotrimoxazole-yersinia-spp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>doxycycline durant 7 jours :<ul><li><a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-doxycycline-yersinia-spp-patient-e-60kg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance plus de 60 kg</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-doxycycline-yersinia-spp-patient-e-60kg-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance moins de 60kg</a>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><abbr data-tooltip="Toxi-infection alimentaire collective">TIAC</abbr> : Déclaration obligatoire</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Télécharger et remplir le formulaire (disponible <a href="/liens-utiles/formulaire-declaration-obligatoire-tiac" target="_blank" rel="noopener">ici</a>).</li><li style="text-align: left;">Envoyer le formulaire par mail ou fax à l'<abbr data-tooltip="Agence régionale de santé">ARS</abbr> (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région).</li><li style="text-align: left;">Doubler l'envoi d'un appel téléphonique (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - <em>Clostridium difficile</em></caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contexte évocateur</strong></td><td><ul><li>Diarrhée survenant sous antibiotiques ou moins de 3 mois après une antibiothérapie.</li><li>Toute diarrhée communautaire sévère ou sans cause retrouvée.</li><li>Toute diarrhée associée aux soins survenant après le 3<sup>e</sup> jour d'hospitalisation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Présence d'un tableau clinique compatible <span style="text-decoration: underline;">ET</span> présence de <span style="text-decoration: underline;">toxine</span> de <em>C. difficile</em> dans les selles.</strong> La présence isolée de l'un de ces 2 éléments ne suffit pas à retenir le diagnostic.</p><ul><li>Tableau clinique compatible :<ul><li>≥ 3 selles molles sur une période de 24 heures, et/ou</li><li>colite pseudo-membraneuse.</li></ul></li><li>Présence de toxine de <em>C. difficile</em> dans les selles (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-post-antibiotique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul><li><strong>la recherche de toxine n'est pas effectuée sur une coproculture standard et doit être demandée spécifiquement,</strong></li><li>c'est la présence des <strong>toxines</strong> qui permet le diagnostic d'infection à<em> C. difficile. </em>Seules les souches toxinogènes sont pathogènes, la présence de <em>C. difficile </em>sans toxine ne permet pas de retenir le diagnostic<em>.</em></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th id="refer5a" style="background-color: #e03623;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;">Drapeaux rouges</span></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de récurrence</strong></td><td><ul><li>Âge ≥ 65 ans.</li><li>Épisode antérieur d'infection à <em>C. difficile</em>.</li><li>Épisode lié aux soins et/ou hospitalisation dans les 3 derniers mois.</li><li>Antibiothérapie systémique concomitante après le diagnostic.</li><li>Traitement par <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> durant ou au décours du diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme grave</strong></td><td><p>≥ 1 critère parmi :</p><ul><li>fièvre > 38 °C,</li><li>leucocytose > 15.10<sup>9</sup>/L,</li><li>créatinine > 50 % de sa valeur de base,</li><li>si imagerie disponible : <ul><li>distension colique, ou</li><li>infiltration de la graisse péri-colique, ou</li><li>épaississement de la paroi colique</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme grave ET compliquée</strong></td><td><p>≥ 1 critère parmi :</p><ul><li>hypotension,</li><li>choc septique,</li><li>élévation des lactates,</li><li>iléus,</li><li>mégacolon toxique,</li><li>perforation intestinale,</li><li>évolution fulminante.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mesures d'hygiène renforcées : lavage des mains <strong>à l'eau, au savon ET à la solution hydro-alcoolique.</strong></li><li>Ne pas prescrire de ralentisseur du transit.</li><li><strong>Si possible : arrêt de l'antibiothérapie en cours ou remplacement par un antibiotique à moindre risque</strong> (les antibiotiques les plus a risque sont les céphalosporines, l'amoxicillie + acide-clavulanique, la clindamycine et les nouvelles fluoroquinolones).</li><li>Discuter l'arrêt des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>.</li><li>Antibiothérapie : <br /><ul><li>absence de drapeau rouge :<ul><li>1<sup>re</sup> intention (traitements non disponibles en pharmacie de ville) : <br /><ul><li>fidaxomicine 200mg x2/j <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>, durant 10 jours, ou</li><li>vancomycine 125 mg x4/j <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>, durant 10 jours,</li></ul></li><li>si traitements de 1<sup>re</sup> intention non disponibles : métronidazole durant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/diarrhee-aigue-metronidazole-clostridium-difficile" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>échec du traitement (après au moins 48h complètes de traitement), récurrence, ou présence de drapeau rouge (voir <a href="#refer5a">ci-avant</a>) : avis spécialisé.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Évolution</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Réévaluation après au moins 48 heures complètes de traitement (pas avant le 3<sup>e</sup> jour) : avis spécialisé en l'absence d'amélioration.</li><li>Amélioration jugée sur la clinique. <strong>Pas d'intérêt à une nouvelle recherche de <em>C. difficile</em> en fin de traitement.</strong><br /><br /></li></ul></td></tr></tbody></table>
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