Exacerbation de BPCO
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic et prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td colspan="2">L'exacerbation est une aggravation aiguë <span style="font-weight: 400;"> </span><span style="font-weight: 400;">(< 14 jours) </span>de la symptomatologie respiratoire : <ul><li>dyspnée, et/ou</li><li>toux, et/ou</li><li>expectorations.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rechercher un facteur déclenchant ou un diagnostic différentiel</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Facteurs déclenchants :</strong><ul><li><strong>infection (le plus fréquent)</strong>,</li><li>inobservance du traitement (ou mauvaise utilisation des inhalateurs),</li><li>tabagisme,</li><li>pollution,</li><li>iatrogénie.</li></ul></li><li>Diagnostics différentiels :<ul><li><abbr data-tooltip="Œedème aigu du poumon">OAP</abbr>,</li><li>embolie pulmonaire,</li><li>pneumothorax,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">pneumopathie, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">infarctus du myocarde,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">arythmie cardiaque</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de critère d'hospitalisation<br /> (<a href="#refer1b">voir ci-après</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Aucun examen paraclinique (sauf indication éventuelle d'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr>, <a href="#refer1c">voir ci-après</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient hospitalisé</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Systématique :<ul><li>biologie (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-grave-de-bpco-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>ionogramme sanguin,</li><li>créatinine,</li><li>gaz du sang artériel,</li></ul></li><li>radio du thorax (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-grave-de-bpco-radio-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG.</abbr></li></ul></li><li style="text-align: left;">Selon orientation clinique :<ul><li style="text-align: left;">(Angio-)scanner thoracique,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type b">BNP</abbr>, échographie cardiaque, troponine.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Indications de l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr></strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-ecbc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Échec de l'antibiothérapie.</li><li style="text-align: left;">Antécédent de colonisation ou d'infection à <em>Pseudomonas aeruginosa.</em> </li><li style="text-align: left;">Épisode grave avec hospitalisation en soins intensifs.</li><li style="text-align: left;">Obstruction bronchique sévère justifiant d'une hospitalisation.</li><li style="text-align: left;">Immunodépression.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Prise en charge d'une exacerbation de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Mesures générales</strong></td></tr><tr><td id="refer1b" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></span></td><td colspan="2"><ul><li>Signes de gravité immédiate (désaturation < <span style="font-weight: 400;">92 %</span>, troubles de la conscience, respiration paradoxale, signes d'hypercapnie...).</li><li>Aggravation rapide des symptômes.</li><li>Dyspnée dans les activités quotidiennes à l’état basal (s'arrête pour respirer après 100 mètres ou quelques minutes de marche sur terrain plat, habillage...).</li><li>Absence de réponse au traitement médical initial.</li><li>Incertitude diagnostique.</li><li>> 85 ans, fragilité.</li><li>Isolement ou absence de soutien suffisant à domicile.</li><li>Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile.</li><li>Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation.</li><li>Encombrement bronchique important, difficulté à la toux.</li><li>Comorbidités :<ul><li>cardiovasculaires,</li><li>diabète insulino-dépendant,</li><li>anémie,</li><li>alcoolisme,</li><li>neurologiques,</li><li>psychiatriques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Majoration (dose et fréquence) des β2-agonistes de courte durée d'action</strong> (+/- anticholinergiques de courte durée d'action) jusqu'à amélioration des symptômes,<span style="font-weight: 400;"> si besoin à l’aide d’une chambre d’inhalation ou d’une nébulisation.</span></li><li><strong>Kinésithérapie respiratoire si encombrement bronchique important</strong> (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-kinesitherapie-de-desencombrement-bronchique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Pas d'antitussifs ni de mucolytiques.</li><li>Pas de traitement neurosédatif.</li><li><strong>Réévaluation à 48h.</strong></li><li>Pas de corticothérapie isolée au long cours.</li><li>Pas d'antibiothérapie préventive.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Antibiothérapie</strong></td></tr><tr><td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Augmentation du volume ET de la purulence des expectorations pendant ≥ 48 heures (la seule purulence des expectorations n'est pas suffisante pour poser l'indication d'une antibiothérapie), ou</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> très sévère (<abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> < 30 %), ou</li><li style="text-align: left;">Signes cliniques de gravité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="facteurs"></a>Facteurs de risque d'échec ou de complication</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>≥ 2 exacerbations par an ou 1 épisode ayant nécessité une hospitalisation.</li><li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> < 50 % de la valeur prédite.</li><li>Comorbidité : insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique…</li><li>Cures répétées d’antibiotiques – Absence de réponse clinique au traitement de 1<sup>re</sup> intention.</li><li>Âge (> 65 ans).</li><li>Désaturation/oxygénothérapie à domicile.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Choix du traitement</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent colonisation à <em>P. aeruginosa</em> ou présence de <em>P. aeruginosa</em> sur l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr> : avis spécialisé.</li><li style="text-align: left;"><strong>Absence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir <a href="#facteurs">ci-avant</a>) :</strong><ul><li>amoxicilline : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-amoxcicilline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>en cas d'allergie documentée à l'amoxicilline : pristinamycine pendant 4 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>en cas de rupture de stock :<ul><li>macrolides :<ul><li>clarithromycine : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>roxithromycine : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-roxithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>spiramycine : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>doxycycline : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;"><strong>Présence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :</strong><ul><li><strong>discuter hospitalisation, et</strong></li><li>amoxicilline/acide clavulanique : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-augmentin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">en cas d'allergie documentée à l'amoxicilline :</abbr><ul><li><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">ceftriaxone : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-ceftriaxone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-5j" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>)</abbr>, ou</li><li>trimethoprime/sulfamethoxazole≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-trimethoprime-sulfamethoxazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>en cas de rupture de stock :<ul><li>en cas de rupture de stock :<ul><li>macrolides :<ul><li>clarithromycine : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>roxithromycine : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-roxithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>spiramycine : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>doxycycline : 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li>lévofloxacine (si aucun autre traitement possible).</li></ul></li><li style="text-align: left;">Changer de classe d'antibiotique en cas de récidive précoce d'une exacerbation d'origine présumée bactérienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Corticothérapie<br />(<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-corticotherapie-courte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Indications :<ul><li>en ambulatoire : seulement en l'absence d'amélioration à 48 h,</li><li>en hospitalisation au cas par cas.</li></ul></li><li>Modalités :<ul><li>prednisone 0,5 mg/kg/j (max 40 mg/j),</li><li>5 jours maximum,</li><li>arrêt sans décroissance.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Suivi de l'exacerbation de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr></caption><tbody><tr><th colspan="6">Suivi à 48 h</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Pas d'antibiothérapie initiale</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Antibiothérapie initiale</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Amélioration</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Pas d'amélioration</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Amélioration</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Doute</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Pas d'amélioration</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Pas de modification thérapeutique.</li><li style="text-align: left;">Poursuite des β2-agonistes de courte durée d'action à dose élevée jusqu'à amélioration des symptômes.</li></ul></td><td><p style="text-align: center;">Introduction d'une antibiothérapie (<a href="#refer1d">tableau 1</a>)</p></td><td style="text-align: center;">Pas de modification thérapeutique</td><td style="text-align: center;">Corticothérapie per os de courte durée (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-corticotherapie-courte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Hospitalisation</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><th colspan="6"><strong>Suite de la prise en charge</strong></th></tr><tr><td colspan="6"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La récupération peut prendre jusqu’à 4 à 6 semaines.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Le patient peut ne pas retrouver son état respiratoire antérieur.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="6"><strong>Patient non hospitalisé</strong></td></tr><tr><td colspan="6"><ul><li>Prévoir une consultation au cabinet dans le mois qui suit.</li><li>Prévoir une consultation avec un pneumologue.</li><li>Rechercher la cause de l'exacerbation (observance, techniques de prises des inhalateurs).</li><li>Prévoir un <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR </abbr>à distance (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-efr-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li><span style="font-weight: 400;">Introduction ou adaptation si nécessaire du traitement de fond (voir <a href="/pathologies/bpco" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</span></li><li>Relancer activement les mesures associées à la prise en charge de la <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> (voir <a href="/pathologies/bpco" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Instaurer une surveillance rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; vertical-align: top; text-align: center;" colspan="6"><strong>Sortie d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Accompagnement du patient</strong></td><td style="vertical-align: top;" colspan="5"><ul><li>Éducation du patient (voir <a href="/pathologies/bpco" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Programme <abbr data-tooltip="Programme d'accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés">PRADO</abbr> (si disponible dans la région, <a href="/liens-utiles/prado-retour-a-domicile-ameli" target="_blank" rel="noopener">notice explicative</a>) :<ul><li>déclenchement à la sortie d'hospitalisation,</li><li>remise du carnet de suivi (<a href="/liens-utiles/suivi-prado-bpco-carnet-patient" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réadaptation respiratoire</strong></td><td style="vertical-align: top;" colspan="5"><p>Dans les 90 jours suivant l'exacerbation :</p><ul><li><strong>en centre spécialisé</strong> si possible (<a href="/liens-utiles/la-carte-de-la-rehabilitation-respiratoire" target="_blank" rel="noopener">annuaire des centres de rééducation respiratoire</a>), ou</li><li>chez le kinésithérapeute (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-bpco-rehabilitation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td><td style="vertical-align: top;" colspan="5"><ul><li>Médecin traitant :<ul><li>consultation dans les 7 jours suivant la sortie, puis</li><li>consultation 2 mois après la sortie.</li></ul></li><li>Pneumologue : consultation 2 mois après la sortie.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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